El debate sobre el mejor modelo sanitario público (cuál es la mejor forma de establecer quién hace qué, como se evalúa y como se incentiva) sigue sin cerrarse décadas después, abriendo frentes entre los que se atrincheran en las formas organizativas rabiosamente públicas y aquellos que se afilian a las rabiosamente privadas, cuando más allá de los radicalismos y posicionamientos políticos interesados existen fórmulas intermedias pacíficamente eficaces.

La confrontación de modelos existe, es una ecuación universal sin resolver, y llevada al terreno político es aprovechada para la confrontación, por ejemplo, entre las comunidades autónomas.

Como símbolo, Andalucía es la que tiene un mayor peso de gestión directa de las prestaciones sanitarias (sobre un 96%) y el Gobierno regional hace estandarte. En el reverso se encontrarían Cataluña y, cada vez a menor distancia, Valencia o Madrid, con fórmulas que favorecen una gestión indirecta, apoyada en la iniciativa privada, en concesiones e incluso explotaciones del servicio.

Pero no hay que olvidar que todo el sistema sanitario público es universal y de acceso gratuito, frente a la gestión privada, y que lo que se debate es el modelo de gestión que resulte más eficiente (con mejor atención, más barato y mayor valoración por parte de los ciudadanos). Y sobre esa lucha no hay vencedor: al menos, ningún estudio celebra la victoria de uno sobre otro.

Los distintos sistemas siguen con el ensayo- error; los modelos se cruzan, no son uniformes, hay mestizaje. Hasta Andalucía, la más pura en cuanto a la prestación directa, concierta servicios. Sobre un 4% de sus 9.393 millones de presupuesto sanitario se concierta para atender donde hay mayor demanda y no llega la cobertura. Se abunda en los ejemplos del Hospital de San Juan de Dios en el Aljarafe, los concertados con la empresa Pascual en Cádiz y otros en la provincia de Málaga, hasta 17 en distintas especialidades.

El principio de siglo marcó un punto de inflexión. Hasta 2002, prácticamente todo el Sistema Nacional de Salud era parecido, excepto en Cataluña, donde la burguesía catalana había creado distintos sistemas de provisiones (consorcios, mutualidades,...) para restablecer los agravios de la Dictadura y gracias a su poder adquisitivo, algo que no pudo hacer Andalucía.

Desde principios de siglo se culminan las transferencias y se abren dos formas de gestión, explica Sergio Minué, profesor en la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP).

Una sería la gestión directa, con órganos autónomos de carácter administrativo (lo que vendría a ser el Servicio Andaluz de Salud, el SAS) y un poco después apoyándose en una gestión más "innovadora" a través de empresas públicas (ahora agencias), consorcios o fundaciones. Es la fórmula de la mayor parte de las comunidades, de Andalucía, Castilla León, Castilla La Mancha o Galicia.

La otra forma sería la gestión indirecta, la externalización o, vulgo, "privatización". Es el modelo PFI (iniciativa de financiación privada) o la concesión administrativa (el famoso modelo Alzira). Los dos intenta aplicarlo Madrid, que a final de año aprobó la ley que permite ceder a empresas la gestión de seis hospitales y 27 centros de salud que atienden a 1,5 millones de personas.

Una decisión política, de la que hace bandera el PP. El mayor orgullo de los populares es el modelo Alzira, elogiado por el PP andaluz de Javier Arenas antes de las elecciones.

En 1999 el hospital de la Ribera de Valencia fue el primer centro público de España gestionado por una empresa bajo concesión administrativa, la misma fórmula que se emplea, por ejemplo, para la explotación de las autopistas de peaje. Se recurrió al sector privado para mejorar la eficiencia del sector público.

Esta llamada a la alianza público privada no despertaría ningún problema, y ya hay experiencia en Andalucía, siempre que no se olvide que la sanidad es pública y no se trocea para intereses de terceros.

"Esta fórmula tiene un beneficio político a corto plazo, porque no está sujeta al déficit público, pero a largo plazo hay un riesgo porque se establecen concesiones de explotación largas, incluso de 60 años, y si la empresa quiebra hay que rescatarla", explica Minué.

Sin embargo, pese a que Madrid derive un porcentaje importante de su prestación sanitaria a manos privadas o a la extensión del modelo Alzira por todo el país, en estos 20 años no hay una evaluación rigurosa sobre las bondades o maldades del modelo, comparte Minué.

Es decir, más allá del ruido y la furia política, si la gestión directa es mejor o peor que la indirecta para el ciudadano es un enigma.

José Sánchez Maldonado, catedrático de Hacienda Pública de la Universidad de Málaga, subraya esta ausencia de estudios científicos que determinen la prevalencia de uno sobre otro. No obstante, el profesor alude a un informe del Banco Mundial que compara estos dos modelos universales, el financiado a base de impuestos y el financiado a base de costas, "que es el que se va a implantar en Madrid o Valencia", y asegura que las conclusiones arrojaron que es más eficiente el primero porque es un 3 ó 4% más barato, el empleo es más estable en un 8-10% y tiene mejores resultados en la valoración de los ciudadanos. Porcentajes que dan una ventaja leve.

Sánchez Maldonado aporta otros datos que inclinarían la balanza del lado del modelo de gestión directa, el predominante en Andalucía por delante de las demás.

Señala que el gasto en sanidad de los andaluces está por debajo de los mil euros por habitante al año cuando la media nacional es de unos 1.300.

Otros ejemplos destacados por el profesor: Holanda cambió en 2006 a un gobierno conservador y privatizó parcialmente el sector. Un informe cuatro años después expone que los usuarios tienen mayor libertad de elección, pero apenas ha mejorado la calidad ni el acceso a la atención médica. Sí se ha visto incrementado enormemente el gasto público en salud. De ser el número 13 del mundo a los segundos, sólo detrás de Estados Unidos.

En Italia, en cambio, el proceso ha sido el contrario, dotándose de un sistema parecido al español, y ha bajado cien euros el gasto por habitante, detalla Sánchez Maldonado, que señala que "el debate va a estar siempre abierto y va a depender fundamentalmente del color político de la comunidad".

"El zombie de la discusión sobre superioridad/inferioridad de la gestión privada versus la pública, o viceversa, sólo está sirviendo como arma arrojadiza a nivel político y aleja el debate público de lo esencial", señala Jaume Puig, profesor de Economía Pública de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona.

Puig subraya que lo importante, más allá del cambio en la titularidad de los proveedores, está en los incentivos y en la necesidad de una reforma de una sanidad "funcionarizada, en la que el rendimiento de cuentas y la evaluación de resultados son más la excepción que la norma". "Que la gestión privada no haya demostrado mejores resultados que la pública no hace buena la gestión pública ni mucho menos, lo único que indica es que ni se ha regulado bien lo privado ni se ha gestionado como se debería lo público", afirma Puig.

El autor de ¿Quién teme al copago? apuesta por una evaluación individual y de los equipos de esfuerzo y rendimiento y añade que "la carrera profesional, que en la práctica ha sido una forma encubierta de aumento salarial generalizado, tiene potencial para incentivar el profesionalismo y el trabajo bien hecho que hay que aprovechar". Pero la evaluación de competencias, y su retribución, no deberían ser uniformes, apunta Puig. "Por ejemplo, no conviene exigir que todos los médicos asistenciales sean investigadores o aporten méritos de investigación, sino que sean buenos profesionales", añade.

El profesor aboga además por profesionalizar la gestión de la sanidad sobre la base del mérito y la capacidad. "Hasta ahora, cada cambio en el gobierno ha implicado la sustitución de la práctica totalidad de los gerentes de hospitales, áreas de atención primaria y otros puestos ejecutivos, en un proceso que prima la proximidad o lealtad política al mérito. Al respecto, resulta urgente profesionalizar la gestión a través de concursos por concurrencia competitiva abierta y evaluación periódica del desempeño", concluye.

La preocupación de los profesionales andaluces está, por el momento, lejos de este debate, ya que en Andalucía la apuesta por la gestión directa es irrevocable. Pero sí hay malestar en la "externalización" de la gestión hacia empresas públicas, como critica la Asociación Andaluza por la Defensa de una sanidad pública. Su portavoz, Bernardo Santos, lamenta la "opacidad" de las agencias públicas sanitarias, "que reciben transferencias de fondos públicos y no se sabe en qué se gasta".

Estos profesionales defienden una participación más directa del SAS, pero no comparten que esta externalización sea un sinónimo de "privatizar", como quiere dar a entender el PP andaluz. "Son 100% públicas; criticamos la falta de transparencia, pero las diferencias con otras comunidades como Madrid son abismales. Aquí ese modelo de concertación se paró en 2000 y no ha crecido, otras comunidades sí han seguido una tendencia privatizadora", concluye Santos.

En Andalucía, por el momento, la apuesta por uno de los modelos en disputa parece inapelable.