Urgencias: 24 horas en alerta

Jornada ‘tranquila’ en el Hospital Macarena, entre cientos de pacientes: dos infartos, tres casos de tumores, y posible víctima de maltrato infantil

Especialistas en la sala de Observación. Al fondo el cardiólogo Francisco Trujillo realiza una ecocardiografía a un paciente ingresado.
Especialistas en la sala de Observación. Al fondo el cardiólogo Francisco Trujillo realiza una ecocardiografía a un paciente ingresado. / Juan Carlos Vázquez
Noelia Márquez

11 de marzo 2018 - 01:18

Sala de críticos. Prioridad uno. Hospital Macarena. El equipo formado por el doctor Juan Luis Pérez, el enfermero José Aguilar y la auxiliar Yolanda López permanece en alerta. Son las once y media de la mañana. La jornada es, de momento, tranquila. Tres pacientes, muy delicados, están conectados a monitores que muestran sus constantes vitales. Entre ellos se encuentra un hombre que sufrió un infarto, de madrugada. A las cinco se activó el Código Infarto. Al llegar a las Urgencias, el enfermo fue sometido, en menos de hora y media, a una angioplastia primaria, el tratamiento más eficaz. “Es la técnica para eliminar la obstrucción, a través de un stent, ante un infarto. Es lo mejor para la supervivencia y para la calidad de vida”, explica el doctor Manuel Garrido, responsable médico de Urgencias.

El objetivo en la sala de críticos es estabilizar a pacientes que llegan en situaciones muy complicadas. Un equipo humano entrenado en salvar vidas tiene por delante una guardia: 24 horas en alerta. Los profesionales están preparados para atender todo tipo de urgencia. Nunca saben qué complicación, entre la vida y la muerte, llegará.

Una cola comienza a formarse ante el mostrador de Admisión.

En la sala de espera de familiares una señora se levanta y pide ayuda para su marido: “Sufre cáncer; por favor, necesitamos más oncólogos. He preguntado varias veces en la planta, sin obtener ninguna respuesta. ¿Qué está ocurriendo en el sistema sanitario? Faltan oncólogos. Ayuden a mi marido, por favor”, exclama la mujer, al paso de los responsables de Urgencias. Sentada en una silla en la sala de espera, la mujer no lo ha dudado. Al ver a los responsables se ha levantado para pedir auxilio. “Le ayudarán, señora”, obtiene como respuesta.

Luisa Undabeyta, Olga Puente, Antonio Pérez, Carmen Navarro, Manuel Garrido y José Aguilar.
Luisa Undabeyta, Olga Puente, Antonio Pérez, Carmen Navarro, Manuel Garrido y José Aguilar. / Juan Carlos Muñoz

Las Urgencias acogen situaciones límite, médicas y humanas. Las salas de espera son testigos de la angustia y de la desesperación por el porvenir de seres queridos que penden de un hilo. Cuando un servicio o una consulta del sistema sanitario falla, los pacientes acuden a Urgencias.

Durante la madrugada, cuando gran parte de la ciudad duerme o se divierte, los equipos de Urgencias siguen en alerta. Forman parte de una “gran familia”, como ellos mismos califican a este servicio hospitalario. Son 393 profesionales. La mayoría están por vocación, pese a la penosidad de guardias de 24 ó 12 horas, día y noche; pese a los dramas humanos que atienden; pese a las limitaciones de los recursos; y pese de la mala educación que, a veces, tienen que soportar de los propios usuarios.

Cada día, 3.000 euros en materiales

Francisco Castro, responsable del almacén de Urgencias, se encarga de que el servicio disponga del material fungible en todo momento. Cada día son necesarias unas 20 cajas de suero (cada caja contiene más de 200 bolsas de suero). Sondas nasogástricas, vendajes, y todo el material fungible que se localiza en el almacén que gestiona Castro. A diario estos materiales sanitarios suponen una inversión que gira en torno a los 2.500 y los 3.000 euros. El presupuesto de las Urgencias: 13,2 millones de euros anuales destinado al capítulo de personal; 712.000 euros, a materiales; y 444.000, a Farmacia. Casi un millón de euros en 2017 destinado a materiales y farmacia.

Las puertas de Urgencias están abiertas, siempre. “Es cierto eso que dicen, en Urgencias los profesionales son de una pasta especial. Es muy gratificante comprobar que sacas adelante a enfermos muy graves”, comenta Carmen Navarro, jefe de servicio de Urgencias en el Hospital Macarena.

A pocos pasos, a través de un pasillo, la sala de críticos conecta con la sala de Prioridad Dos, donde son atendidos pacientes graves. Varias personas son vigiladas en distintos boxes. El cardiólogo de guardia, Francisco Trujillo, se encuentra a pie de cama de un enfermo y maneja un dispositivo portátil, similar en tamaño a un móvil de última generación. “Está realizando una ecocardiografía al paciente”, comenta Reyes Suárez, responsable de comunicación en el Macarena.

La sala de espera Prioridad 3, que acoge al mayor número de pacientes, aquéllos que precisan atención, sin riesgo vital, comienza a llenarse. Son las doce y media. El puesto de control, donde un equipo se encarga de vigilar a los pacientes, se encuentra estratégicamente situado en el centro de la sala. Luisa Undabeyta, supervisora de cuidados, se encarga de que todo esté en orden; mientras Antonio Pérez, responsable de calidad, vela por que se mantengan unas condiciones óptimas.

Este microcosmos hospitalario se desenvuelve en un ciclo propio. La luz artificial permanente, el peculiar olor a hospital que generan los tratamientos y la enfermedad; las personas que, a veces, se desorientan o deambulan en busca de un ser querido que ha ingresado de manera imprevista, quizá por un accidente; la angustia en las miradas; la concentración de familiares a la hora de la visita, ante la puerta de Observación; los que tratan de aprovechar un descuido para entrar en la sala restringida para ver a un enfermo; la incertidumbre por el porvenir de los críticos; el trajín de celadores, enfermeros y médicos; y las esperas, que se antojan eternas. El reloj no acierta a marcar el tiempo de las esperas. Es el ciclo propio de las Urgencias, en el que no se distingue el día de la noche; y que atrapa al visitante.

Los que aguardan en las salas de espera desean ver un rostro conocido o amigo entre el personal sanitario, entre los celadores, administrativos, médicos, auxiliares, o enfermeros; y sobre todo ansían buenas noticias, ante la adversidad. “Trabajar en Urgencias te hace valorar mucho más todo en la vida, de manera muy especial. Vemos muchos dramas”, comenta el responsable médico.

Una media de 550 casos diarios atendidos

Las Urgencias del Hospital Macarena reciben cada día a 550 personas, de media, y la mayoría son atendidas en el área general de adultos, unos 450 casos; el resto son pacientes pediátricos y urgencias obstétricas o ginecológicas. “Éstas son las medias diarias, pero durante los periodos de alta frecuentación, por ejemplo durante el pasado mes de enero hemos registrado picos (momentos con llegadas masivas de pacientes) de hasta 760 personas”, explica Carmen Navarro, jefe del servicio de Urgencias en el Hospital Macarena. Para hacer frente a estos momentos de elevada afluencia de pacientes el Servicio Andaluz de Salud dispone de un protocolo especial, el Plan de Alta Frecuentación, con varios niveles de activación que implican más vigilancia y refuerzos.

La sexta planta del Hospital Macarena alberga las Urgencias Pediátricas donde se atienden cada día entre unos 100 y 120 casos. Los niños que llegan por la puerta principal son trasladados directamente a estas consultas. A las dos de la tarde, Óscar López, coordinador de Urgencias en Pediatría, explica que la mañana ha sido tranquila: “Hemos visto 30 casos, y principalmente han sido procesos respiratorios, una convulsión febril en un niño de 17 meses; y un caso sospechoso de malos tratos”.

Una pequeña, que sufre lesiones cutáneas susceptibles de una agresión, ha sido trasladada esta mañana desde su centro escolar al hospital. Los especialistas confirman las sospechas del personal educativo, que ha trasladado a la pequeña al advertir que puede ser víctima de malos tratos en su hogar. El proceso de alerta por un posible caso de maltrato infantil se activa. Agentes policiales y la autoridad judicial se encargarán de esclarecer el caso. La niña sólo tiene cuatro años.

Los presuntos casos de maltrato infantil, la atención a las víctimas de la violencia de género, y las situaciones de exclusión social que llegan al hospital constituyen la rutina diaria del equipo de Trabajo Social en las Urgencias. Muy cerca de la puerta de entrada, junto a una sala de espera para familiares, se encuentra este dispositivo asistencial integrado por dos trabajadoras sociales, María del Mar y Marisa. “Algunas personas sin hogar, que son conocidas por el Cecop Social, vienen habitualmente al hospital, hasta unas veinte veces al mes”, explica la trabajadora social. En el mismo punto se ubica el Servicio de Información al Usuario (SIU), al frente del cual se encuentra Manuel Delgado, que se encarga de atender a los familiares e informales de los traslados a planta, los tiempos de Observación, etcétera.

Un especialidad médica necesaria

Los facultativos que trabajan en Urgencias son médicos de familia, internistas, dermatólogos, cardiólogos u otros especialistas. La creación de una especialidad para Urgencias es una reivindicación histórica de las sociedades científicas dedicadas a esta área sanitaria. “Es fundamental crear una especialidad para Urgencias”, asevera Carmen Navarro, responsable del servicio en el Macarena. La especialidad garantizaría una formación reglada, como cualquier otra especialidad médica. Hoy los especialistas de Urgencias tienen que formarse para adaptarse a las necesidades de este servicio, pero carecen de un itinerario reconocido y reglado. El impacto social de los servicios de Urgencias es muy elevado. “Los distintos Defensores del Pueblo expresan en un informe la necesidad de crear la especialidad de Urgencias en España”, concluye la doctora Navarro, que destaca la necesidad de esta especialidad también para la enfermería y los auxiliares.

A las seis de la tarde, el equipo formado por la enfermera Joaquina Barreto y la auxiliar Pilar Pérez atiende en la consulta 13 a pacientes que aguardan en la sala de espera con Prioridad 3. Un hombre irrumpe en la consulta y pide un calmante para su mujer. “Cuando el médico lo prescriba”, contesta Joaquina, una veterana de las Urgencias en el Macarena que atesora 26 años de experiencias en cuidados. “Los casos oncológicos, cada vez más jóvenes, que sufren mucho dolor... son muy especiales. Sufren mucho dolor... me provocan mucha tristeza. Aquí vemos muchos problemas, y gran parte de ellos son sólo casos de dolor de muelas. Los sábados suelen llegar muchas borracheras”, explica Joaquina.

Durante las guardias de enfermería de doce horas, la mala educación de algunos usuarios es lo que peor soportan los profesionales. “A veces la gente llega a la consulta exigiendo, y nos insultan. Los más irrespetuosos e intransigentes son habitualmente familiares de pacientes que no cursan gravedad y que pueden esperar; y es frecuente que las personas con problemas más serios, aguarden con paciencia y respeto”, asevera la enfermera. En unos instantes Joaquina y Pilar habrán cumplido con su turno, doce horas de cuidados.

Seis pacientes permanecen en la sala de Observación, donde acaba de ingresar un nuevo paciente. La enfermera Ana Pineda y la auxiliar Nati Sánchez no paran ni un momento. Varios familiares entran en la sala para ver al recién ingresado. Es diabético y alcohólico. La enfermera se afana en medir sus constantes. Tensión, perfusión de insulina, paciente monitorizado.

Un equipo atiende a un joven que se ha desvanecido en un centro comercial y que ha sido trasladado por el Servicio de Urgencias de Atención Primaria.
Un equipo atiende a un joven que se ha desvanecido en un centro comercial y que ha sido trasladado por el Servicio de Urgencias de Atención Primaria. / Juan Carlos Muñoz

Poco después, en la sala de críticos un equipo del Servicio de Urgencia de Atención Primaria (SUAP), trae a un joven que se ha desvanecido en un centro comercial. “Estaba con su hijo de cuatro años cuando se ha caído. Personal del centro comercial se ha encargado del niño mientras el equipo de urgencias lo ha traído al hospital”, explica la enfermera. El equipo en la sala se vuelca con el caso.

A la hora de la cena, un grupo de médicos y enfermeros de Urgencias comentan el balance de la jornada: “No es habitual. Se han detectado tumores en tres casos”. Uno de ellos, un hombre que llegó por cefaleas a las Urgencias. Tras un TAC, los especialistas observaron un tumor secundario, metástasis de una lesión primaria en el pulmón. “La familia ha recibido toda esta información esta misma noche”, comenta el doctor Garrido. Dramas humanos. La empatía es necesaria en Urgencias, pero los profesionales requieren forjarse una coraza. “No podemos implicarnos en exceso. Lo más gratificante es salvar a los pacientes”, reseña el doctor Garrido, que no duda al recordar el caso que más le ha marcado en su dilatada trayectoria: “Valeria, una niña que llegó hace muchos años, a Urgencias. Sufrió un síncope mientras corría en el patio de su colegio. Lo intentamos todo por salvarla. Tenía una malformación cardiaca congénita. La perdimos”. Todas las pruebas descartan problemas graves en el caso del joven que se desvaneció en el centro comercial. Sólo ha sido un susto y recibe el alta médica.

Cuando el reloj marca la una de la madrugada, el equipo de la sala de críticos se vuelca con otro paciente que se encontraba en Observación y ha empeorado. La aplicación de técnicas invasivas de respiración asistida permite recuperar al enfermo, una persona de avanzada edad que vuelve a respirar con normalidad. El médico, la enfermera y el auxiliar se afanan a pie de cama. Lo sacan adelante. El movimiento acompasado de los pulmones vuelve al pecho del hombre. Las pausas duran muy poco en el equipo de guardia. Tras 12 ó 24 horas los profesionales tienen la sensación de dejar atrás, tras las puertas de Urgencias, parte de sus propias vidas.

Un paseo por el hospital

Primero: Los más graves

La atención está asegurada para todos. Los más graves, primero. El Sistema Español de Triaje está ideado para priorizar a los enfermos más delicados. El tiempo es vital para los más críticos. “El triaje está estructurado para minimizar la subjetividad del personal sanitario a la hora de clasificar a los pacientes según la gravedad”, asevera la doctora Navarro. La organización de las Urgencias trata de adecuar los tiempos a cada caso bajo criterios clínicos. Son seis los grupos de prioridad. Los pacientes con prioridad uno (P1) son aquéllos que no pueden esperar porque se encuentran en una situación de riesgo vital; son los críticos, personas que se encuentran entre la vida y la muerte. La entrada de estos enfermos a las Urgencias es directa y habitualmente llegan en ambulancias del 061. Desde el equipo móvil los sanitarios de emergencias alertan de la llegada al hospital, de modo que el equipo médico hospitalario esté preparado para intervenir de manera inmediata. Estos enfermos entran en una sala específica de críticos equipada para la monitorización, maniobras de reanimación y otros tratamientos urgentes. Un equipo de críticos (un médico, un enfermero y un técnico auxiliar) permanece en alerta de manera permanente.

Prioridad 2: Atención en menos de 15 minutos

Los P2, pacientes con prioridad 2, son personas graves que deben ser atendidas en menos de quince minutos. Son casos de riesgo vital. Procesos como bronquitis crónica, insuficiencia cardiaca grave, intoxicación con bajo nivel de conciencia, emergencias diabéticas, o enfermos muy delicados que se desestabilizan como los casos oncológicos o personas de edad avanzada. La prioridad 3 (P3) son urgencias sin riesgo vital pero que precisan de la primera atención médica en un máximo de 60 minutos. Los grupos con menos gravedad se clasifican en prioridad 4 (P4), que son aquéllos que pueden esperar hasta cien minutos; y la prioridad 5 (P5) con demoras máximas establecidas en 120 minutos para recibir la primera atención médica. Un gran volumen de casos clasificados como P5 en los hospitales pueden resolver su situación en los centros de salud. Se estima que en torno al 40% de las personas que acuden a las Urgencias son clasificados como prioridad 4 y 5 (dolor, fiebre, cefaleas, cuadros catarrales, lesiones en la piel etcétera); casos que no revisten gravedad.

A contrarreloj

Los tiempos medios en las Urgencias del Hospital Macarena: los pacientes con prioridad 1 no esperan; son casos tratados de forma inmediata. La prioridades 2 reciben atención en 13,7 minutos. Las prioridades 3 reciben atención e 49,3 minutos, de media. Los P4, en 49 minutos. Y para los P5 son 54 minutos. La población de referencia del centro hospitalario: 481.263 personas. El balance del año pasado: 210.390 personas pasaron por las Urgencias. La plantilla: 393 profesionales (médicos, enfermeros, TCAE o auxiliaras de enfermería, celadores y personal de administración).

El primer contacto

Los celadores en puerta, cuatro profesionales en cada turno, acogen a los pacientes que llegan en ambulancia o que necesitan camilla o silla de ruedas. Una vez que accede, el paciente es atendido en Admisión, salvo las prioridades 1 que entran directamente a la zona de críticos. En Admisión, un equipo de administrativos recoge los datos y facilita a cada paciente una pulsera identificativa que mantendrá durante toda la estancia en el hospital. “Cuando un paciente llega solo al hospital, el personal de Admisión lo advierte en el motivo de consulta porque así sabemos que tenemos que buscarlo. Son muchos los pacientes y es necesario saber cuando uno está solo”, explica la doctora Navarro. Tras la admisión, el siguiente paso del paciente es el triaje, donde un equipo de enfermería se encarga de organizar la asistencia priorizando a los más graves.

Asistencia por circuitos

Una vez superado el triaje, la asistencia urgente en el Macarena se organiza por circuitos: Atención Básica, Polivalente, Críticos y Traumatología. Las distintas estancias están interconectadas. La clasificación de pacientes se realiza por circuito (cada circuito se puede seguir a través de líneas de colores en el suelo que guían a los pacientes) y por prioridad. Son varias las salas de espera en estas Urgencias. La más amplia y que acoge al mayor volumen de casos es la espera para la Prioridad 3; otra sala es para las Prioridades 4-5; y Traumatología dispone de otra sala más.

Las malas noticias

Los más graves son atendidos en la sala de críticos. Junto a esta sala el hospital dispone de un espacio diferenciado para los familiares. Las emergencias y urgencias suelen generar situaciones de ansiedad y desesperación entre los familiares. Son imprevistos que colocan a un ser querido en situaciones muy delicadas. El personal de Urgencias está entrenado en salvar vidas, pero también en dar malas noticias. La empatía es necesaria.

Alta, UCI u Observación

Los pacientes que precisan vigilancia ingresan en Observación, y los casos más delicados, en la UCI. Observación dispone de 46 camas organizadas en boxes y 14 sillones. El área de Radiología de Urgencias dispone de dos salas convencionales, TAC y ecógrafo para pruebas urgentes.

Sexta y cuarta planta

Todos los casos urgentes entran por una única puerta de Urgencias, pero los niños son atendidos en la sexta planta. Las urgencias obstétricas y ginecológicas son atendidas en la cuarta planta, donde cada día se registran en torno a diez partos (el 22% son cesáreas) y en torno a 60/70 urgencias ginecológicas o obstétricas (sangrados, abortos, entre otras situaciones). Junto a la sala de críticos de adultos, las Urgencias disponen de un equipo preparado para atender niños en situación crítica y que requieren de atención inmediata.

Días de partido, Urgencias tranquilas

En los días de partido, y especialmente cuando juega el Betis o el Sevilla, la afluencia a Urgencias desciende; especialmente durante el tiempo del juego. “El latido de las Urgencias es el latido de la ciudad”, explica Antonio Pérez, responsable de calidad en las Urgencias del Hospital Macarena. Durante cualquier jornada es habitual que la afluencia a Urgencias comience a aumentar a partir de las diez de la mañana. El primer pico diario suele registrarse al mediodía. La afluencia se mantiene elevada hasta las dos y media de la tarde. A partir de las 15:00 comienza de nuevo a subir hasta las diez de la noche. A partir de la una de la madrugada el trasiego de personas se mantiene bajo.

Lunes y festivos, jornadas duras

Los lunes y los días festivos (los centros de salud no funcionan salvo los puntos de urgencias) suelen ser las jornadas con mayor afluencia de pacientes en las Urgencias hospitalarias. El perfil de enfermo que más crece: persona mayor que sufre varias patologías y que se descompensa. “En los últimos cinco años hemos visto aumentar el número de personas que vienen al Macarena, a las Urgencias”, comenta la responsable del servicio. El aumento de personas mayores y el incremento de la población de referencia del área Macarena inciden en las Urgencias.

Reunión a primera hora

Cada jornada en las Urgencias del Macarena comienza con una reunión, a primera hora de la mañana donde se citan el equipo directivo, responsables de Urgencias y de todas las unidades de hospitalización, y el jefe de guardia de la jornada anterior. Estudian las situación de Urgencias y la ocupación en las plantas para adecuar las camas disponibles a las necesidades de ingreso de la población que llega al centro. “Es necesario agilizar por los pacientes que llegan a urgencias y que precisan de ingreso hospitalario; y para ello es clave la coordinación”, explica Carmen Navarro.

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