Cuando la bata del estudiante cotiza

Hay una imagen que se repite cada curso en nuestros hospitales y centros de salud: estudiantes que llegan temprano, con la libreta en la mano, dispuestos a aprender lo que no cabe en ningún aula. Observan, preguntan, acompañan, y poco a poco -siempre bajo supervisión- van haciendo. Esa es la esencia de las prácticas clínicas: el lugar donde la Medicina deja de ser solo conocimiento y se convierte en oficio, en responsabilidad, en trato humano.

Desde hace meses, esa escena cotidiana tiene una novedad silenciosa: el estudiante en prácticas debe estar dado de alta en la Seguridad Social, incluso cuando la práctica no es remunerada. El cambio deriva del Real Decreto-ley 2/2023 y de su desarrollo posterior por la Orden ISM/386/2024. No es un matiz administrativo: es un giro de fondo en la manera de reconocer -jurídica y socialmente- lo que sucede en una planta, en una consulta o en un quirófano cuando hay un alumno aprendiendo.

Este asunto lo hemos analizado recientemente en un artículo de revisión publicado en Innova Médica (Editorial Universidad de Sevilla), elaborado desde la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla en colaboración con la Facultad de Derecho. Lo firmamos Luis C. Capitán, Carolina Capitán, Enrique Calderón, José Luis López-Campos y Gonzalo Alba.

Lo traigo hoy a estas páginas no para añadir ruido técnico, sino porque afecta de lleno a una realidad muy sevillana: miles de estudiantes que cada año aprenden en entornos asistenciales reales. Y porque, como ocurre con las reformas importantes, su valor dependerá menos de la letra -que es clara- y más de cómo sepamos aplicarla sin estropear lo que funciona.

Un avance necesario: que el estudiante exista a ojos del sistema

Durante demasiado tiempo, las prácticas clínicas han vivido en una especie de "limbo" bienintencionado: no eran trabajo, pero se parecían; no daban derechos laborales, pero exigían horarios, responsabilidades y exposición a riesgos. En titulaciones sanitarias, el aprendizaje práctico no es un adorno: es el eje vertebrador del currículo, el paso imprescindible para adquirir competencias con pacientes reales, con equipos reales y con decisiones reales, aunque tuteladas.

Que ese estudiante esté ahora protegido por la Seguridad Social es, en principio, una buena noticia. Supone reconocer que la formación clínica comporta riesgos y deberes, y que el alumno no debería quedar desprotegido ante contingencias que, en la práctica, pueden ocurrir (accidentes, bajas, situaciones personales). La norma, además, insiste en algo crucial: el alta no convierte la práctica en una relación laboral. Se protege sin "emplear".

Hasta aquí, la dirección es difícilmente discutible. El problema -y aquí empieza el debate- es que el camino elegido no es neutro. Es un modelo híbrido: protección social sin salario, obligaciones formales propias de un mundo laboral, pero manteniendo el vínculo formativo. Y lo híbrido, en Derecho y en educación, obliga a afinar mucho los límites.

¿Dónde termina la formación y empieza el trabajo?

Quien haya acompañado a estudiantes en una guardia o en una rotación sabe que la frontera entre "aprender" y "hacer" no siempre está dibujada con rotulador grueso. Hay prácticas donde el alumno observa; otras donde participa; y otras donde, por la dinámica del servicio, puede acabar asumiendo tareas con valor funcional. Esa realidad existía antes de la reforma. Lo que ocurre ahora es que el sistema, al exigir el alta, hace visible algo que antes quedaba diluido: que la práctica clínica tiene una dimensión organizativa y asistencial, además de académica.

Esa visibilidad tiene dos caras. La buena: impulsa un trato más estructurado, más respetuoso y más profesional hacia el estudiante, que deja de ser "alguien que está" para convertirse en "alguien que cuenta", con derechos y deberes claros.

La menos cómoda: existe el riesgo de que la protección se use, sin querer, como coartada para intensificar la carga asistencial del alumnado ("si está dado de alta, puede hacer más"), o de que lo administrativo colonice lo pedagógico ("si el papeleo manda, la formación se adapta al formulario"). Ese riesgo lo señalamos en el trabajo: cuando el cumplimiento formal se impone, la práctica puede desnaturalizarse y perder su sentido docente.

Universidades y centros sanitarios

La reforma no solo toca al estudiante. Obliga a universidades y centros sanitarios a coordinarse de manera más exigente: convenios, comunicación de altas y bajas, prevención de riesgos, seguros, tutorías, trazabilidad… Es decir, más gobernanza.

Si esa gobernanza se hace bien, puede mejorar la calidad de las prácticas: objetivos formativos definidos, supervisión real, evaluación transparente, tutoría reconocida y protocolos comunes. Si se hace mal, puede generar el peor de los escenarios: burocracia sin mejora, tensiones laborales en los servicios y una judicialización creciente de conflictos que hoy se resuelven con sentido común y mañana podrían acabar en un despacho.

Y hay un punto que conviene decir en voz alta: esto cuesta recursos. No solo dinero (cotizaciones, seguros, gestión), también tiempo institucional. Si se pretende que el sistema funcione "con lo mismo de siempre", lo que se consigue es que el coste se traslade —de forma invisible— a los equipos docentes, a las unidades clínicas y, al final, al propio estudiante. Por eso defendemos que la financiación de este modelo debe tener carácter estructural y no depender de soluciones provisionales.

Mirar fuera para entender lo propio

En nuestro análisis revisamos también cómo se trata este asunto en otros países: hay fórmulas diversas, casi todas orientadas a garantizar cobertura por accidentes, responsabilidad civil y reglas de supervisión, pero con diferencias en cotización y reconocimiento. España, al exigir alta incluso en prácticas no remuneradas sin convertirlas en empleo, adopta una posición singular que puede anticipar debates europeos futuros.

Ese contexto internacional no debería servir para compararnos con soberbia, sino para recordarnos algo elemental: no existe una solución perfecta; existe la solución que mejor protege sin destruir el aprendizaje.

Lo que me preocupa (y lo que me gustaría que ganáramos)

Escribo esto desde una experiencia muy concreta: he tenido el honor de servir como decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla durante ocho años, y hoy continúo vinculado a la institución como Catedrático Emérito. Lo menciono solo por transparencia: cuando uno ha vivido de cerca la complejidad de organizar prácticas clínicas masivas, entiende que una norma puede ser justa y, a la vez, difícil de implementar sin efectos secundarios.

Mi impresión es que esta reforma abre una oportunidad que toda Universidad debería aprovechar: ordenar mejor nuestras prácticas, reforzar la figura del tutor clínico, reconocer la carga docente real en los servicios y evitar que el estudiante quede a merced de la improvisación. A la vez, debemos vigilar para que el alta en la Seguridad Social no se convierta en un "sello" que legitime abusos: la práctica clínica no puede ser un modo encubierto de sostener déficits estructurales de personal.

Quizá el paso siguiente —y aquí está el verdadero artículo de fondo— sea preguntarnos qué "contrato moral" queremos entre universidad, sistema sanitario y estudiante: uno que proteja, que exija con sentido, que enseñe de verdad y que no confunda el aprendizaje con la sustitución. En el trabajo proponemos avanzar hacia un Estatuto del Estudiante en Prácticas Clínicas, con derechos y garantías mínimas comunes, y hacia un marco estable de coordinación entre instituciones.

Al final, la cuestión no es si un alumno "cotiza" o no. La cuestión es si aprende lo que debe aprender, en un entorno seguro, digno y bien tutelado; y si la sociedad entiende que formar profesionales sanitarios no es un favor, sino una inversión colectiva. Las prácticas clínicas no son una concesión: son un derecho formativo y un compromiso mutuo.