La Junta de Andalucía no actuó con retraso al declarar la alerta sanitaria por el mayor brote de listeriosis registrado en España, el de la carne mechada de Magrudis. El perito que ha investigado el brote ha presentado una ampliación a su informe pericial, en el que descarta tajantemente que existiera una demora por parte de la Administración autonómica en la declaración de la alerta a nivel nacional, que tuvo lugar el 16 de agosto de 2019, y así entiende que no hubo retraso debido a la "complejidad de asociar el caso a con una situación de la magnitud que presentó posteriormente" y todo ello considerando igualmente que Magrudis "no colaboró nada en la transmisión ágil y total de la información".

En este sentido, la ampliación del informe del perito Mario César Acosta Rodríguez, un documento de 64 páginas al que tuvo acceso este periódico, señala que esa falta de colaboración por parte de la empresa se produjo porque "no facilitó la trazabilidad completa desde el principio, sino que lo fue haciendo poco a poco, como por ejemplo Martínez León", que distribuía algunos productos de la marca reenvasados; ni facilitó el "listado completo de productos que había elaborado hasta la fecha de la petición", ni tampoco adoptó Magrudis "medidas voluntarias de retirada de productos implicados en la alerta desde un principio, etc".

Añade el perito que los dueños de Magrudis fueron dando la información "a cuentagotas" y esto hizo que cada día, o cada dos o tres días "se tuviese que ampliar la alerta a nuevos productos".

Todo ello unido a que las técnicas analíticas de alimentos "necesariamente son lentas y requieren hasta cuatro días", llevan al experto a aseverar que "los diez días transcurridos desde la declaración del primer brote relacionado con el caso, hasta el 16 de agosto en que se declaró la alerta en la red nacional no pueden entenderse como una demora", sostiene el experto, que añade que a pesar de ello a partir del 8 o el 9 de agosto "se estaba actuando de manera proactiva en la búsqueda de productos. No existió demora", insiste.

El primer brote de listeria monocytogenes se declaró el 5 de agosto en una localidad sevillana, de la que se inmovilizan los alimentos consumidos y se toman muestras para su análisis el 6 de agosto, mientras que entre los días 12 y 14 se declaran otros brotes de los que igualmente se toman muestras, y el 14 de agosto el laboratorio municipal de Sevilla informa del positivo en listeria en la carne La Mecha. Ese mismo día, 14 de agosto, se realiza una inspección por el control oficial del Ayuntamiento de Sevilla y se acuerda la suspensión de la línea de producción de productos horneados y se ordena la retirada del mercado de todos los productos, requiriéndose también la trazabilidad.

La bacteria se afincó por la "mala praxis"

Otra de las preguntas planteadas al perito en el informe consiste en determinar si el origen de la bacteria estaba en la materia prima, es decir, en la carne fresca, o en las especias utilizadas, y aunque en este sentido el experto no puede concretar dicho origen, sí que afirma que la bacteria se afincó en las instalaciones de Magrudis por la "mala praxis" en la limpieza y desinfección, entre otras cuestiones.

Dice el dictamen que "independientemente de que el peligro de la listeria monocytogenes entrase por una vía u otra, por una materia prima o por otra, por una especie o por otra, por el aire al abrir las puertas de los muelles o por las ventanas que parece tenían permanentemente abiertas, lo trascendente para que el peligro de la listeria monocytogenes no se minimizase hasta límites tolerables, sino todo lo contrario, ha sido la mala praxis general detectada en la documentación analizada".

Cuando la bacteria entró se hizo “muy resistente y se multiplicó exponencialmente”

Añade que es "imposible identificar, con la documentación disponible, el punto o puntos de entrada", si bien ateniéndose a las evidencias del análisis de las dos muestras de febrero de 2019 en la que se detectó la presencia de la bacteria en un lote fabricado en diciembre de 2018 y "teniendo en cuenta las malas prácticas que imperaban en esta industria (destacando de forma directa la de limpieza y desinfección, formación de manipuladores de alimentos y la propia implantación del análisis de peligros obviando las medidas correctoras establecidas en su propio documento ante la aparición de listeria monocytogenes), podemos conjeturar que una vez que la bacteria entró en la industria, ésta se afincó en la misma, formando probablemente biofilms que la hicieron muy resistente y al pasar los días fue multiplicándose exponencialmente (crece cada vez más rápido en el tiempo), además de haberse dispersado por diversas superficies e induciendo en función de las operaciones que se fueron realizando diversas contaminaciones cruzadas".

El periodo de incubación de la bacteria puede ir de 3 a 70 días, por lo que el perito descarta que el brote detectado en la segunda quincena de julio y agosto de 2019 tenga relación con el lote de carne mechada fabricada por Magrudis en diciembre de 2018, que fue precisamente la que se detectó en los análisis de las muestras entregadas en febrero de 2019.

La Guardia Civil registra la nave de Magrudis en el polígono industrial El Pino de Sevilla

El perito explica que se estima que la listeria es "cuatro veces más resistente al calor que la salmonella, pero una buena cocción u horneado del alimento bastaría para destruirla, aunque supeditada, la temperatura y el tiempo, a la carga de bacterias que tenga el producto antes del tratamiento". En este sentido, añade que temperaturas de pasteurización de 71 grados centígrados durante 15 segundos "sería suficiente para destruirla, a no ser que se encontrara a una concentración exagerada en el producto sometido a tratamiento térmico".

El perito Mario César Acosta Rodríguez había concluido anteriormente en su informe que la carne mechada contaminada de la marca La Mecha, elaborada por Magrudis, superaba entre "3.700 y 149.900 veces la contaminación máxima tolerable" de esta bacteria que la normativa vigente permite en los alimentos, pero la juez acordó que se ampliara la pericia para que el experto respondiera a una veintena de preguntas formuladas por las partes personadas en la causa.

La "ineficiente o nula implantación del sistema de autocontrol"

El perito insiste en su informe en que "no es posible determinar la causa primaria del brote, por falta de datos", pero aclara que sí es posible determinar que la "toxiinfección alimentaria y consiguiente alerta alimentaria y sanitaria ocurrió como consecuencia de una ineficiente o nula implantación del sistema de autocontrol basado en el HACCP" (Análisis de Peligros y Puntos Críticos de Control), centrado fundamentalmente en unas "malas prácticas generalizadas", entre las que incluye que no se controla adecuadamente la temperatura del horneado; no se controla adecuadamente el proceso de abatimiento de las piezas horneadas; no hay formación adecuada para los manipuladores de alimentos; no se realiza adecuadamente la limpieza y desinfección; y "no se adoptan medidas correctoras de ningún tipo ante el conocimiento de la existencia de presencia de listeria en sus productos, al menos a partir del lote fabricado en diciembre de 2018 y en cuya puesta se detectó presencia de listeria monocytogenes en febrero de 2019".

En cuanto a las instalaciones de Magrudis, el perito advierte que las mismas incurrían en diversas deficiencias, como por ejemplo "comunicación de la calle con el interior de la fábrica a través de ventanas practicables abiertas y holguras de puertas mal ajustadas, manteniendo en una misma cámara de productos frescos refrigerados sin envasar y frescos refrigerados envasados, o productos sin envasar del tipo materia prima (carne fresca), productos semielaborados con productos elaborados, o bien productos envasados y sin envasar juntos en un mismo espacio, fumar en la industria, comer en la industria, realización de obras mientras la empresa mantiene la producción de alimentos, etc".

Microal "no obró con ética profesional"

El dictamen pericial critica igualmente la actuación del laboratorio Microal/Tecoal, por cuanto considera que tras los análisis de los dos lotes fabricados en marzo y abril de 2019, debería "haberse comunicado por escrito en el informe de ensayo de las medidas correctoras que tenían que poner en marcha en bade a la normativa higiénico-sanitaria en vigor", por lo que opina que este laboratorio "no obró con ética profesional, aunque tampoco podemos establecer esta falta de información voluntaria como la causa de que Magrudis no pusiese en marcha medidas correctoras, o si lo hizo, no fueron suficientes".

El perito añade que al ser la implantación del documento del sistema de autocontrol diseñado por la empresa Biocontrol de abril de 2019 -sin identificar el día-, "cabe la posibilidad de que Microal, que fue quien elaboró el documento que estaba en vigor hasta esa fecha, fuese responsable en el documento de la verificación del sistema de autocontrol y, en consecuencia, debía haber sido más proactivo, instando a la adopción de medidas correctoras", precisa.

El representante del Microal aseguró en septiembre de 2019 que del resultado del análisis que se le encargó "en sí mismo no supone necesariamente una alarma sanitaria si se toman las medidas necesarias para evitar la intensificación del problema". Sobre estas manifestaciones, el perito judicial considera que la aseveración que hace Microal es una "afirmación atrevida cuando se habla en materia de seguridad alimentaria, pues está sobradamente probado en la evidencia científica que el riesgo cero no existe, por lo que toda desviación , como era éste el caso, significa que las posibles medidas diseñadas e implantadas en el sistema de autocontrol para tener controlado el peligro listeria, o bien eran insuficientes o no se cumplían los objetivos para los que había sido diseñado".

De la misma forma, considera que "simultáneamente tenía que haberse recomendado por parte de Microal, aplicando el sentido común y el conocimiento que debían tener sobre las prácticas productivas de Magrudis, además de su conocimiento como asesores de seguridad alimentaria, realizar controles de aseguramiento de la inocuidad en el lote de presencia, así como en anteriores y posteriores, además de otras medidas como una auditoría de investigación".

Para el perito "ha habido un exceso de confianza por parte de Microal/Tecoal", porque "si no se especifica cuál es la dimensión del problema, del riesgo de listeria en este caso, ¿cómo puedo asegurar al cliente (Magrudis) que no es un problema?". Al menos, prosigue el perito, "debía haberse advertido, por escrito, al solicitante del análisis" que la presencia de la listeria no era la adecuada, así como "la opción de tomar medidas encaminadas a valorar el riesgo o, en todo caso, al menos, debía haberse indicado la necesidad de repetir el análisis".

En cuanto a si Microal/Tecoal estaba obligada a advertir al empresario, el perito dice que no conoce ninguna normal legal que obligue a estos laboratorios a avisar sobre las implicaciones del positivo detectado, sin embargo, sí cuestiona el perito que "no se hubiese hecho aviso concreto alguno, pues se trataba de un cliente suyo, no alguien que por primera y única vez se acercaba a Microal", por lo que concluye que "al menos se debía haber apercibido al empresario por escrito a tenor del resultado publicado en el informe de ensayo" y haberle comunicado "las medidas correctoras que tenían que poner en marcha en base a la normativa higiénico-sanitaria en vigor".

Aunque insiste en que el laboratorio "no obró con ética profesional, tampoco puede establecerse esta falta de información voluntaria como la causa de que Magrudis no pusiese en marcha medidas correctora, o si las hizo, no fueron suficientes".

El plan de autocontrol de Biocontrol "no está bien diseñado"

La juez de Instrucción número 10 de Sevilla, Pilar Ordóñez, también planteó al experto que informara sobre la idoneidad del plan de autocontrol y de los planes de higiene elaborados por la empresa Controltec-Biocontrol, y el perito ha concluido que el plan "no está bien diseñado, pues de partida no cumple la premisa de adaptarse a la industria, por lo que no previene los peligros potenciales de Magrudis; no incluye la nave 21 (Elaborados Cárnicos Mario), no incluye la actividad de almacenamiento polivalente y almacenamiento en refrigeración de productos de origen animal, permitiendo en el sistema de autocontrol que carne de ave y carne de cerdo, chorizo o morcilla sean conservadas en la única cámara de almacenamiento refrigerado de materias primas".

Además, el diseño del sistema de autocontrol estima adecuado que el producto aún sin tratamiento térmico (carne en maceración) sea madrugada en refrigeración "en la misma cámara en la que luego se enfría la carne mechada a la salida del horno y sin envasar aún". El proceso de maceración largo, de 24 horas, y el de descenso de la temperatura, que también es largo, "han podido promover una sobrecarga de listeria monocytogenes en el producto carne mechada, ya horneado y sin posterior tratamiento térmico", dice el perito, que añade que esta cámara puede resultar "un nicho de crecimiento importante de contaminación y recontaminación de listeria monocytogenes".

Así, concluye que todo el sistema de autocontrol se fundamentaba en la "eficacia de los planes generales de higiene, pero esto nunca se verificó ni de forma interna ni de forma externa, con lo cual los fallos descritos en este informe permitieron que la listeria monocytogenes ganase terreno, creciendo dentro de la industria y contaminara cada vez más en mayores concentraciones a la carne mechada y, coadyuvado por la clara falta de controles de verificación de la eficacia del sistema de autocontrol, pudo hacer que se llegase a la alerta sanitaria".

El Punto Crítico de Control (PCC), la temperatura del horno y el tiempo que debía estar la carne, "no está correctamente monitorizado, siendo este PCC, el eje sobre el que pivota todo el sistema de autocontrol", y en el registro creado para vigilar el PCC "no contempla la temperatura y tiempo a la que está cada pieza al menos a 70 grados, medido en su centro, sólo registra hora de entrada, hora de salida y temperatura de salida".

Sobre la incidencia o no del plan de autocontrol en la aparición y propagación del brote, el informe determina que el "mal diseño del sistema de autocontrol así como una manifiesta falta de verificación de la eficacia del sistema de autocontrol (auditorías) tanto internas como externas han podido motivar la aparición del brote al haberse interpuesto alguna señal de aviso relativa a una manifestación documental del resultado de una auditoría".

En cualquier caso, la propagación del brote, es decir, su extensión a más de una persona, "se debe claramente, no al sistema de autocontrol sino a la poca transparencia de Magrudis, no comunicando desde el primer minuto el tipo de productos elaborados, tipos de productos distribuidos y lotes de cada uno de ellos distribuidos", lo que hubiera significado una "trazabilidad completa y transparente".