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Alteraciones neurológicas y neumonía asociada, nuevas batallas del paciente crítico de la COVID-19

  • El riesgo de sufrir neumonía asociada por causa de la ventilación mecánica surge como patología en los enfermos con ingresos de larga duración en la UCI

Alteraciones neurológicas y neumonía asociada, nuevas batallas del paciente crítico de la COVID-19 Alteraciones neurológicas y neumonía asociada, nuevas batallas del paciente crítico de la COVID-19

Alteraciones neurológicas y neumonía asociada, nuevas batallas del paciente crítico de la COVID-19

El pasado miércoles 22 de abril tuvo lugar el segundo de los seminarios online organizados por la SEMICYUC en torno a la COVID-19 en Medicina Intensiva, que en esta ocasión contó con la colaboración de MSD. Tuvo como lema ‘Actualización en el manejo de la neumonía por la COVID-19’ y contó con cuatro expertos que trataron de arrojar luz sobre diferentes aspectos de la infección en pacientes críticos.

Con varios meses de pandemia, los pacientes COVID-19 que acumulan semanas en la UCI pueden experimentar patologías asociadas al dilatado ingreso, el cual puede superar incluso los 20 días. Así, a los intensivistas les surge la necesidad de controlar infecciones secundarias, entre las que destaca la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM). Lo expuso la doctora Paula Ramírez, del Hospital Univ. La Fe de Valencia, quien recordó que ya durante la pandemia de la gripe española hubo un alto porcentaje de muertos con alta presencia bacteriana, que acontecía a los 10-12 días de la evolución de la enfermedad.

Las complicaciones bacterianas afectaban al 32% de los pacientes críticos hasta la fecha. Esta cifraaumenta con los enfermos de la COVID-19. La infección altera la respuesta inmune, lo cual afecta a la respuesta inflamatoria. Consecuentemente, al haber más inflamación, aumentan los riesgos de infección. La NAVM va a provocar aun más inflamación, lo que va a afectar al control médico de la carga bacteriana. Aunque el diagnóstico que se sigue con estos pacientes es el habitual (radiografías, cultivos microbiológicos, criterios clínicos…), la doctora Ramírez aconsejó extenderlos con pruebas de plasma o broncoalveolares (BAL).

Los intensivistas también pusieron encima de la mesa la afectación del sistema nervioso central (SNC), especialmente cuando los pacientes COVID-19 despiertan de la sedación. La doctora María Ángeles Ballesteros, del Hospital Univ. Marqués de Valdecilla (Santander), expuso cómo se ha demostrado que hay una acción directa del coronavirus al SNC, que en Wuhan llegó a afectar a más de un tercio de los pacientes, independientemente de que el pulmón sea el órgano diana. “Los pacientes con neumonía grave tienen más prevalencia de sufrir esas manifestaciones neurológicas”, explicó la doctora.

Aunque es habitual que un coronavirus afecte al SNC, la intensivista indicó que la COVID-19 se diferencia de otros coronavirus por manifestarse ya en los primeros días de infección, y no solo a posteriori. De hecho, indicó que hay estudios que han demostrado que algunas afectaciones al SNC (cefaleas, mialgias, mareos, afectación de los sentidos del olfato y gusto…) surgen antes incluso que las pulmonares. Las disfunciones del gusto y el olfato afectan a un 35 y 38% de los pacientes críticos, respectivamente.

Estas afectaciones del SNC son más graves cuando el paciente despierta de la sedación. Se han visto casos en los que el enfermo está varios días sin lucidez, desorientado, agitado y con alteraciones que, en un principio, se podrían relacionar con encefalopatías, accidentes cerebro-vasculares, además de los efectos residuales de la sedación por los fármacos, que puede derivar en cuadros de delirium. La intensivista indicó que aun es pronto para saber hasta qué punto son efectos secundarios de la infección o del proceso médico, pero aconsejó pruebas complementarias, centradas en lo neurológico. “No debemos centrarnos solo en las complicaciones respiratorias y en el fallo multiorgánico. El abordaje, dentro de lo posible, debe ser global”, afirmó.

Además de las intensivistas, el seminario contó con otros expertos. Así, el Dr. Víctor Jiménez, hematólogo del Hospital Univ. La Paz (Madrid), expuso la coagulopatía asociada existente en todo el proceso de la infección por la COVID-19, un mecanismo que recuerda al que desarrolló la gripe A, aunque con diferencias. “Surge la hipótesis de una sepsis viral”, indicó el experto, quien también relacionó la trombosis con la inflamación que conlleva la infección. Entre un 25 y un 31% de los pacientes por la COVID-19 en UCI tienen riesgo de trombosis, un fenómeno que se da a pesar de las profilaxis antitrombóticas administradas. Así, “el caballo de batalla” es calcular bien la dosis de anticoagulantes, especialmente en pacientes obesos.

Por otro lado, el Dr. Fernando González, genetista de la Universidad de Valencia, expuso cómo el coronavirus muta más lentamente que otros virus de ARN (como el VIH, la gripe o la hepatitis C) y que, aunque este comparte particularidades con otros coronavirus como el del SARS, aun es pronto para saber si estamos ante un fenómeno estacional. El experto indicó que la entrada de la COVID-19 fue por diferentes vías, por lo que no tiene sentido buscar un paciente cero y que aun es pronto para saber qué factores del paciente lo vuelve más virulento y cuáles son propios del virus.

El Dr. González fue tajante al afirmar que el virus “no ha sido generado artificialmente ni se escapó de un laboratorio”. Además, indicó que el riesgo de reinfección existe en casos leves, pero aun no hay datos concluyentes sobre pacientes graves. “Afortunadamente, la tecnología genómica permite saber si la reinfección es del mismo linaje o nueva”, concluyó.

El próximo miércoles está previsto un tercer seminario. La SEMICYUC espera poder repetir el éxito de esta semana, en la que más de 1.000 especialistas estuvieron conectados al mismo tiempo siguiendo las ponencias de nuestros expertos.

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