Un equipo formado por médicos nucleares, cirujanos, radiólogas, físicos, y especialistas de Anatomía Patológica, con la estrecha colaboración de Oncología Médica y Radioterapia, ha dado un paso más frente al cáncer de mama en el Hospital Virgen Macarena, con la incorporación de una nueva técnica que favorece cirugías conservadoras y aporta calidad de vida a las pacientes.

Nueva técnica para localizar tumores no palpables

La nueva técnica denominada RSL (Radiactive seed localisation) consiste en utilizar una semilla radiactiva (yodo 125) para localizar con exactitud tumores que no son palpables, y que representan entre el 25% y el 30% de los casos. En la primera fase de implantación en la cartera de servicios, la nueva técnica ha beneficiado ya a 38 pacientes del área hospitalaria Virgen Macarena, con buenos resultados. “Para su implantación hemos tenido que superar un complejo proceso de aprobaciones (Consejo de Seguridad Nuclear, Comité de Innovación de la Junta de Andalucía, y Comité de Ética del hospital) y contar con la implicación de muchas especialidades”, explica la doctora Teresa Cambil, médico nuclear e impulsora de esta técnica en el Hospital Macarena.

Los avances en los tratamientos de quimioterapia para reducir el tamaño de los tumores, antes de la cirugía (neoadyuvancia), han permitido a los especialistas detectar tumores cada vez más pequeños que no son palpables, que miden menos de un centímetro y medio. Estos tumores deben ser localizados y extirpados.“Con el desarrollo de la oncología se ha incrementado la utilización de quimioterapia antes de la cirugía con el fin de reducir el tamaño del tumor, y de este modo, poder realizar una cirugía conservadora evitando la mastectomía”, explica la doctora Cambil.

Los avances en cáncer de mama, el diagnóstico precoz y la cirugía conservadora, hacen necesarias nuevas herramientas para la localización de los tumores más pequeños para su posterior extirpación quirúrgica.

Localización del tumor

El proceso estándar para localizar los tumores de mama es la denominada técnica del arpón, que consiste en colocar, bajo control radiológico, una guía metálica que la paciente debe portar desde horas antes de la intervención. Una vez en quirófano el cirujano sigue el trayecto del arpón, desde la piel hasta el tumor, para extirparlo.

La tasa de localización de esta técnica es del 100% pero presenta una serie de inconvenientes: extirpaciones incompletas de la lesión que pueden requerir una segunda intervención; resultados que no son estéticos o resecciones de tejido sano; y disponibilidad de un radiólogo para planificar la cirugía. Ante estos inconvenientes se suma la incomodidad para la paciente que representa portar un arpón metálico y el riesgo de su desplazamiento.

Cinta Calvo, Gema Del Estad, Antonio Cordon, Rosa Albalat, Soledad Gomez y Paola Fernández Zamora; sentados Jose Antonio Terrón y Teresa Cambil, equipo implicado en la nueva técnica de Medicina Nuclear para avanzar en cáncer de mama en el Macarena.

Junto a al arpón, a partir de 1998 comenzó a implantarse la técnica Roll (localización radioguiada de lesiones ocultas), que consiste en la administración de un radiofármaco dentro del tumor horas previas a la cirugía. La localización se consigue mediante la aplicación de sonda gamma y gammacámara portátil durante la intervención. Uno de los inconvenientes de esta técnica es su menor efectividad ante lesiones no visibles por ecografía.

Junto al arpón y a la Roll, la última técnica incorporada hace años en en el Hospital Virgen Macarena, RSL, representa un paso más, al permitir localizar con seguridad lesiones malignas pequeñas. En el aresnal terapéutico,“las tres técnicas conviven”, asevera la doctora Cambil.

Paso a paso

“Utilizamos una semilla radiactiva (125-I), que mide cuatro milímetros, y tiene una cubierta de titanio, de modo que es visible a través de la ecografía y radiología”, explica la doctora Cambil.

El primer paso del procedimiento consiste en la esterilización de la semilla. “Una vez esterilizada el radiólogo coloca la semilla en el tumor, a través de aguja espinal, bajo control radiológico o ecográfico”, añade la especialista. Una de las ventajas es la vida útil de la semilla, 60 días, que permite mayor margen a los especialistas para programar la cirugía. Además, una vez colocada la semilla en la lesión, la paciente no va a sentir las molestias e incomodidades propias del arpón metálico. Y no hay riesgo de desplazamientos.

Un equipo de especialistas intervienen a una mujer en el Hospital Macarena.

El siguiente paso se desarrolla en el quirófano. Los médicos nucleares utilizan dos herramientas de localización: la sonda gamma y la gammacámara portátil para detectar la ubicación del tumor a extirpar. Antes de la cirugía, “con la sonda gamma, rastreamos para localizar la semilla. Cuando la sonda detecta la radioactividad emite una señal numérica y sonora”, añade la doctora Cambil.

La minigammacámara permite realizar gammagrafías, es decir, facilita imágenes a través de un monitor que sirven de guía a los especialistas durante la intervención. “En la técnica del arpón el cirujano tiene que acceder a través del camino marcado por el arpón; pero en esta técnica el cirujano puede estudiar el mejor abordaje quirúrgico, de modo que el resultado quirúrgico mejora, y la estética”, añade.

La doctora Teresa Cambil, médico nuclear.

Una vez extirpado el tumor, los especialistas comprueban que en su interior se encuentra la semilla radiactiva, mediante la sonda gamma y la gammacámara. A continuación, el tejido extirpado, que porta la semilla, es enviado a Anatomía Patológica para su análisis. Como paso previo al estudio del tumor, los especialistas de Radiofísica retiran la semilla radiactiva, para su almacenamiento. Al tratarse de material nuclear la semilla está sometida a protocolos estrictos de seguridad en su manejo y conservación.

Las semillas radiactivas que se utilizan en este procedimiento proceden del material sobrante de tratamientos oncológicos (braquiterapia en cáncer ocular y en cáncer de próstata), de modo que el coste en materiales en este procedimiento es cero para el hospital.

Más aplicaciones

Otra de las aplicaciones de las semillas radiactivas permitirá reducir hasta un 40% linfadenectomías (extirpación de los ganglios linfáticos de las axilas), que generan secuelas en la mujer (hinchazón, dolor, dificultad de movimiento de los brazos, entre otras). La extirpación de todos los ganglios de las axilas es un proceso que se realiza de manera rutinaria, por seguridad, cuando el ganglio centinela –o ganglios centinelas ya que pueden ser varios– está afectado por el cáncer durante el diagnóstico. Cuando la paciente ha sido sometida a quimioterapia antes de la cirugía (neoadyuvancia) estos ganglios pueden curarse y no es necesario extirparlos. “El problema es que la quimioterapia provoca cambios en los tejidos que conlleva el riesgo de error si realizamos la biopsia del ganglio centinela”, añade.

La doctora Cambil ulizando tecnología de Medicina Nuclear en el Hospital Macarena.

La aplicación de semillas radiactivas, en combinación de la técnica del ganglio centinela, va a evitar linfademoctomías innecesarias. En esta técnica el radiólogo marca la ubicación de los ganglios afectados antes del tratamiento con quimioterapia y para ello utilizan un clip metálico, visible en ecografía y radiografía.

Una vez identificados los ganglios afectados, y tras la aplicación de quimioterapia, los especialistas se guían por imágenes de ecografía para colocar la semilla en los ganglios identificados por el clip. Esta nueva técnica se denomina TAD (disección axilar dirigida), y permite realizar con seguridad la biopsia del ganglio centinela, y extirpar los ganglios afectados (máximo de dos), tras la aplicación de la quimioterapia antes de la cirugía (neoadyuvancia).

Tras los trámites burocráticos para conseguir todos los permisos, la puesta en marcha de esta nueva estrategia de Medicina Nuclear frente al cáncer de mama ha resultado “fácil” en el Macarena gracias a la implicación de especialistas de Medicina Nuclear, Radiología, Cirugía, Anatomía Patológica, y Oncología. Para avanzar, “la ventaja es la larga experiencia en cirugía radioguiada por parte de los distintos especialistas implicados”, concluye la doctora Cambil.