Un equipo de especialistas liderado por la neurorradióloga intervencionista Elena Zapata en el Hospital Virgen del Rocío ha dado los primeros pasos para comprobar la eficacia de la que podría convertirse en la primera terapia en el mundo de rescate del ictus isquémico en tándem, un tipo de infarto cerebral en el que la lesión u oclusión se produce al mismo tiempo en el cerebro y en la arteria carótida que lo riega.

Lo que ocurre en estos pacientes es que, a pesar de que la arteria cerebral no supone ningún problema a la hora de abrirla para sacar el trombo, la del cuello sí genera complicaciones al ponerle el stent o la prótesis, por lo que necesita una medicación para evitar que se vuelva a cerrar que, ni está estandarizada, ni existen guías o protocolos que indiquen con demostración científica cuál es la que hay que poner, por lo que los especialistas de los diferentes centros del mundo ponen la que desean según sus experiencias.

"En estos casos hay que arreglar las dos arterias y el objetivo principal del estudio es identificar cuál es la medicación adecuada para que el stent de la carótida se mantenga abierto por dos razones: primero, para que la cantidad de dosis sea suficiente y el stent no se cierre ya que, si esto ocurre, se produce un nuevo infarto cerebral y el paciente puede sufrir consecuencias mucho peores, la mortalidad es más elevada o puede sufrir algún tipo de discapacidad, entre otras. Y, segundo, para no provocar que se produzca una hemorragia cerebral, ya que cuando se produce un infarto, la cicatriz que queda (isquemia) es propensa a sangrar y habría que ponerle una medicación que frene ese sangrado", explica Zapata.

Para acabar con esa heterogeneidad clínica, este equipo médico-científico, con el soporte de la unidad de ensayos clínicos del hospital sevillano, y gracias a la financiación del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), ha puesto en marcha un estudio pionero a nivel internacional y en el que participan 10 hospitales españoles (Virgen del Rocío como coordinador, además del Reina Sofía de Córdoba, Virgen Macarena también en Sevilla, Torrecárdenas en Almería, Juan Ramón Jiménez en Huelva, Hospital Universitario y Politécnico de la Fe en Valencia, Hospital de Cruces en Bilbao, Universitario de Badajoz, Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña y Virgen de Arrixaca de Murcia), que se encuentra en fase de reclutamiento de pacientes y que prevé tener los primeros resultados para 2024.

La nueva línea de investigación tiene el objetivo de saber "cuál es la medicación correcta en antiagregación simple y qué terapia es más efectiva para evitar que se recluya el stent y, por ende, que aumente la tasa de hemorragia cerebral tras intervenir un ictus por oclusión en tándem", señala la doctora Zapata. Para llevarlo a cabo, "se probará aspirina intravenosa frente a tirofiban intravenoso en dosis bajas con un margen de seguridad muy amplio", es decir, los investigadores valorarán la eficacia y la seguridad del uso del medicamento tirofiban frente a la aspirina, que viene siendo el fármaco que de manera tradicional se administra a estos pacientes una vez son sometidos a una trombectomía para la retirada de los trombos. El tirofiban es un viejo conocido en Cardiología ya que se usa de manera habitual para controlar los infartos cardíacos y que con este ensayo se determinará si también sirve como terapia de rescate ante la presencia de nuevos fenómenos de coagulación intra-stent que se puedan desarrollar, y detectar si tiene buen pronóstico a los 90 días de la lesión.

"Lo que intentamos controlar con la medicación, es que sea segura y efectiva que mantengamos ya abierto, pero lo justo para que no desemboque en un aumento del riesgo hemorrágico del cerebro", aclara la doctora.

Igualmente, servirá para mejorar el conocimiento fisiopatológico de las complicaciones asociadas al tratamiento endovascular de las lesiones en tándem a través de la identificación de biomarcadores plasmáticos relacionados. Este hallazgo serviría, en una segunda fase, para valorar si alguno de ellos puede servir como diana terapéutica de nuevos fármacos.

La sala desde donde se controla el intervencionismo en ictus

"En definitiva, de lo que se trata es de identificar el que sería el primer medicamento que tenga indicación concreta en la fase aguda del ictus en tándem. Y es que el ensayo clínico del tirofiban se encuentra ya en su fase IV, es decir, la última previa a poder generalizar su uso seguro y efectivo, incorporándolo en los protocolos de práctica clínica dirigidos a estos pacientes", apostilla la doctora.

El estudio, paso a paso

Cuando se activa el Código Ictus y un paciente llega a Urgencias del hospital es sometido a una serie de pruebas, normalmente un TAC y un angiotac, que es un poco más específico y se hace con contraste para ver las arterias y las venas del cerebro. Si la evaluación de esas imágenes determinan que en el cerebro no hay infarto establecido, y tras la evaluación de los neurólogos, el paciente llega a los neurorradiólogos intervencionistas para someterse a la trombectomía, que es la técnica con la que se retira el trombo, y pasa a ser candidato para participar en este ensayo, una vez comprobado que cumple los criterios necesarios y previo consentimiento de la familia. "Es entonces cuando se aleatoriza y se asigna al grupo que le toca, es decir, el que recibirá aspirina o tirofiban, y, una vez hecha la trombectomía y abiertas las arterias, recibirá la medicación que le corresponde según ese grupo de aleatorización", explica la doctora Zapata, que aclara que ambas opciones son intravenosas. 

En cuanto a su administración, la doctora explica que, mientras la aspirina se recibe prácticamente en media hora, el tirofiban se da en un primer bolo y luego se mantiene durante unas 20 ó 24 horas.

La población en estudio estará formada por pacientes adultos mayores de 18 años con ictus isquémico agudo de territorio anterior secundarios a lesión en tándem, con indicación de tratamiento de trombectomía y necesidad de colocación de stent cervical. El tamaño muestral necesario para conseguir los objetivos planteados corresponde a 240 pacientes (120 por brazo), de los que ya se han conseguido reclutar los primeros 20.

"Si lográramos demostrar que se trata de la medicación adecuada para que el stent de la carótida se mantenga abierto estaríamos ante un cambio a nivel mundial de la práctica clínica en todos los hospitales en los que se hagan trombectomías mecánicas con este tipo de pacientes", apostilla la investigadora principal.

Zapata aclara que este ensayo es fruto de un primer estudio que se ha llevado a cabo en el Virgen del Rocío denominado Resultados clínicos de la trombectomía mecánica en lesiones en tándem de accidentes cerebrovasculares según la ubicación de la oclusión intracraneal.  En este sentido, los principales resultados del mismo, según Zapata, "reflejan que, a pesar de ser procedimientos técnicamente más complejos y de mayor duración, los pacientes con lesiones en tándem tienen una mayor tolerancia a la hipoperfusión gracias a los sistemas de compensación hemodinámica intracraneal asociados a una estenosis carotídea crónica".

El equipo de investigación es multidisciplinar y transversal, y se completa con los también radiólogos neurointervencionistas Alejandro González, Joaquín Ortega y Asier De Albóniga-Chindurza; los neurólogos Francisco Moniche, Blanca Pardo, Manuel Medina, Leire Ainz; radiólogos como Pilar Piñero; y la bióloga del laboratorio de investigación Neurovascular del IBIS, Aynara Zamora.