Recibir un diagnóstico de cáncer fue durante décadas una de las peores noticias que podían comunicarle a una persona porque los adelantos terapéuticos eran escasos. Ese factor, unido a un diagnóstico por lo general en fases avanzadas, hacía que el pronóstico fuera con frecuencia poco esperanzador. Todo eso ha cambiado. Las buenas noticias en avances diagnósticos y el arsenal terapéutico actual gracias a los progresos médicos en investigación y práctica clínica que se han registrado los últimos años han cambiado la historia natural del tratamiento de esta enfermedad, y también su supervivencia. Una meta para la que el paciente inicia un camino, largo en muchas ocasiones, en el que pasará por distintos especialistas con el fin de darle la mayor calidad de vida posible y acabar con el cáncer. Como cada persona es diferente, igual lo es cada tumor, por lo que conviene adaptar el proceso en función de las necesidades de los pacientes.

Para ello, el Hospital Virgen Macarena cuenta con una Comisión Central de Tumores, de la que dependen otras 16 subcomisiones especializadas en los tipos de cáncer más frecuentes. Todas están formada por especialistas de todas las unidades implicadas en la lucha contra esta enfermedad, los cuales organizan, evalúan y discuten conjuntamente el proceso asistencial. En la previa del Día Mundial contra el Cáncer, que se celebra el próximo 4 de febrero, Diario de Sevilla hace un recorrido por los pasos que siguen los pacientes desde que reciben un diagnóstico hasta que reciben el alta.

El circuito hospitalario que recorren los pacientes del Macarena en esta batalla tiene una parada clave en la Unidad de Radiofísica. A partir de ahí, se ponen en marcha los engranajes del mecanismo diseñado para acabar con la enfermedad y entran en juego –dependiendo de la gravedad y el tipo de lesión– las unidades de Anatomía Patológica, Oncología Radioterápica y Oncología Médica. A las que hay que sumar la Medicina Nuclear, que se uno a este protocolo con distintas funciones según el tratamiento que precise el paciente. 

Radiofísica

Aunque la especialidad sanitaria de radiofísica hospitalaria está ligada al tratamiento de los pacientes oncológicos, para el jefe de sección de este servicio en el Macarena, Rafael Arrans, su trabajo es crucial "incluso antes del diagnóstico". "Por poner un ejemplo, el cribado de mama que se hace de forma sistemática a toda la población femenina no tendría sentido si los mamógrafos no estuvieran bien calibrados, porque una imagen falsa puede llevar a inducir falsos positivos o falsos negativos. Pues la correcta calibración y el control de calidad de los equipos e instalaciones depende del radiofísico", explica este profesional sanitario.

El personal facultativo y técnico del servicio se encarga de la planificación, aplicación e investigación de las técnicas y procedimientos utilizados por la física en los exámenes y tratamientos médicos que impliquen el uso de radiaciones ionizantes. Asimismo, se ocupa de la protección radiológica de las personas que los manejan y de los pacientes. "Una parte que no es muy conocida, pero que es igualmente importante", remarca el radiofísico.

Así, la labor del personal de este servicio, por el que pasan cada año una media de 1.500 pacientes, es clave para la aplicación de los tratamientos de radioterapia para curar el cáncer. Mientras que el oncólogo radioterapéutico toma la decisión sobre la prescripción del tratamiento, es el radiofísico quien tiene la responsabilidad de establecer cómo se debe administrar. Es decir, el cálculo de tiempos del tratamiento, el diseño de las técnicas, la determinación de la distribución de la energía impartida en el interior del paciente están bajo la responsabilidad del servicio de radiofísica.

Según apunta el doctor Arrans, los grandes avances en Radioterapia se iniciaron con la incorporación de las técnicas de imagen diagnóstica a través del uso de TAC de planificación del tratamiento y sistemas de fusión de imagen con resonancia. La incorporación de aceleradores lineales de última generación facilitó trabajar en la administración de dosis de irradiación de una forma más rápida y segura, con una gran precisión y verificando mediante sistemas de imagen guiada (IGRT). Así se ha ido desarrollando la radioterapia estererotáxica extracraneal (SBRT), una alternativa que ha revolucionado el tratamiento del cáncer, a través de radiaciones muy altas que se dirigen directamente al tumor de una forma precisa en un mínimo número de sesiones. En el Macarena, esta técnica se aplica desde hace unos cinco años, con una media anual de 75 a 100 beneficiarios.

Anatomía Patológica

El papel de la Anatomía Patológica es, según el jefe de servicio en el Macarena, Juanjo Ríos, "el cuerpo de doctrina en el diagnóstico del cáncer". En esta unidad es donde se le pone "nombre y apellidos" a la enfermedad, especifica Ríos. Su finalidad en el protocolo del cáncer es aportar un diagnóstico riguroso y preciso, con la incorporación de los últimos avances con criterios consensuados científicamente para llegar al diagnóstico más personalizado y eficaz. En este servicio se reciben las muestras, se evalúa la efectividad de los tratamientos y se determina el estadiaje de los tumores y sus posibles mutaciones. 

El proceso de inclusión en una biopsia en el servicio de Anatomía Patológica.

El equipo que está detrás de esta ingente labor lo conforman 12 facultativos y una bióloga molecular, además de otros 21 técnicos de Anatomía Patológica. Su contribución a la patología oncológica se divide en distintas secciones que pasan por el estudio de las biopsias, es decir, el análisis de las muestras obtenidas del paciente, y de las citologías, donde las muestras son células obtenidas del organismo, bien por secreciones o por raspado de cavidades. Una herramienta, según el patólogo , "crucial" en el diagnóstico del cáncer "poco invasiva, rápida y barata" de la que, subraya, "con sólo una punción y aspiración se puede hacer un diagnóstico muy rápido y poner cuanto antes en marcha los protocolos en caso de malignidad". Además, se estudia mediante técnicas moleculares la presencia de metástasis.

En 2021, la unidad de Anatomía Patológica del Macarena diagnosticó una media de 1.400 a 1.500 nuevos cánceres a través de biopsias referidos a los tumores más comunes: mama, próstata, pulmón, vejiga, colorrectal y de intestino grueso. En total, el servicio realizó en torno a unos 55.000 estudios de muestras de pacientes, entre oncológicos y no oncológicos.

Oncología radioterápica

La Unidad de Oncología Radioterápica inició el año pasado unos 1.500 tratamientos nuevos de radioterapia. Esto se traduce en aproximadamente 15.900 sesiones, teniendo en cuenta una media de 10 sesiones por paciente. El contacto que estos profesionales mantienen con los pacientes es "de gran proximidad" porque se hace un seguimiento muy estrecho. En ese sentido, el responsable de la unidad, Carlos Míguez, explica que "el hecho de que los pacientes acudan varios días correlativos a la unidad hace que se establezcan relaciones muy humanas y próximas con todo el personal". Oncología Radioterápica hace un seguimiento mínimo de cinco años, tras los cuales el paciente se remite a Medicina Familiar en Atención Primaria para su control posterior.

Un paciente en sesión de radioterapia con máscara inmovilizadora en el Hospital Virgen Macarena.

La radioterapia resulta de utilidad en todas las fases del tratamiento del cáncer, aunque en cada tipo de tumor y paciente, y dependiendo del estadio de la enfermedad, se utiliza en distintos momentos del proceso. Como indica el doctor Míguez, puede ser un "complemento a la cirugía", pero también como tratamiento único –evitando el quirófano, como es la técnica SBRT–, en combinación con la inmunoterapia, con resultados "muy prometedores", indica, y en tumores primarios locales o en metástasis, como herramienta para intentar que el tumor no se haga metastásico, en el primer caso, o aparezcan nuevas metástasis.

Por otro lado, la radioterapia tiene un lugar importante en el tratamiento paliativo, fundamentalmente contra el dolor, que un grupo determinado de pacientes requiere ante la aparición de metástasis óseas. "Al final, la realidad es que nosotros intervenimos en todos los estadios de la enfermedad, desde la fase inicial, avanzada o metastásica, ya sea en casos en los que sólo se aplica radioterapia como en cáncer de próstata o de pulmón, en los que es el único tratamiento que se hace, o en tratamientos combinados con quimioterapia o de otro tipo", sostiene. Y por último, el jefe de servicio destaca el trabajo de la unidad en la promoción de la salud para evitar factores de riesgo y la prevención primaria del cáncer, mediante actividades en consulta con pacientes y familiares y con asociaciones ,a fin de promocionar el diagnóstico precoz.

Oncología médica

La Oncología Médica, es, junto a la Oncología Radioterápica, la otra unidad únicamente dedicada a la atención del paciente con cáncer. "Podemos decir que somos los internistas del cáncer", afirma el jefe de servicio, Luis de la Cruz. "Nos dedicamos a todos los aspectos médicos que tienen que ver con el paciente con cáncer y muy en concreto a los tratamientos sistémicos, es decir, la quimioterapia, la hormonoterapia, la terapias dirigidas y, en los últimos tiempos, a la inmunoterapia. Somos un área muy específica de asistencia a los pacientes en las distintas situaciones", añade.

El oncólogo médico puede intervenir en diferentes fases del proceso. Por una parte, antes de la cirugía, al administrar tratamientos que tienen como objetivo disminuir el tamaño del tumor para conseguir cirugías conservadoras, es decir, de preservación de órganos; o después de la cirugía, con fármacos encaminados a disminuir las probabilidades de recaída, como son las terapias dirigidas a bloquear algunas aberraciones moleculares específicas en algunos tumores o la inmunoterapia. Por último, también participa en el tratamiento de la enfermedad cuando se produce una recaída de la misma.

Una facultativa observa las imágenes tomadas por SBRT.

Es muy importante la aportación de esta especialidad al comité central de tumores y a las distintas subcomisiones multidisciplinares en el conocimiento profundo de la historia natural de la enfermedad, conocimiento de las alteraciones moleculares relevantes que definen su evolución y la elección del mejor o mejores opciones de tratamiento. Como explica De la Cruz, "a medida que los tumores son más avanzados hay una mayor importancia de la oncología médica, habitualmente, tanto en casos localmente avanzados o metastásicos de cara a seleccionar la mejor opción, el mejor momento para aplicarla y prever y prevenir, cuando es posible, los efectos secundarios".

Medicina Nuclear

En Medicina Nuclear, el equipo de ocho especialistas, que dirige la doctora Cinta Calvo, se encarga, entre otras cuestiones, de realizar los llamados PET, una técnica que forma parte del estadiaje inicial de la enfermedad y permite evaluar la respuesta a los fármacos y rastrear la existencia de metástasis mediante el uso de isótopos radioactivos. "En el campo diagnóstico contribuimos al estudio de extensión de muchos tipos tumorales y desde el punto de vista terapéutico lo que hacemos es trazar bien el tumor primario en sí para acabar con restos que hubieran quedado o bien cómo tratamiento metastásico. Además de intervenir en la valoración de respuesta de tratamiento de la patología tumoral", resume la jefa de servicio.

El tratamiento con medicina nuclear es un enfoque para tratar el cáncer que se puede usar con otras opciones de tratamiento, como quimioterapia y cirugía, o después de éstas. Por lo general, no lleva a una cura, salvo que se combine con otros tratamientos. Pero a muchas personas les controla los síntomas y reduce y estabiliza los tumores, a veces durante años. "El tratamiento con medicina nuclear es a veces la mejor opción para las personas que ya no responden a otros tratamientos", remarca Calvo. 

Lo que hace que el tratamiento con medicina nuclear sea eficaz es el uso de moléculas radiactivas como fármaco (radioterapia molecular). El fármaco reconoce las células tumorales. Se inyecta por vía intravenosa, circula en el cuerpo, se adhiere a las células tumorales, les administra radiación directamente y hace que se destruyan.

El Hospital Virgen Macarena es pionero en Sevilla en la aplicación de la cirugía radioguiada y el único andaluz, junto a un centro de Granada, especializado en la implantación de semillas radioactivas para localizar con exactitud tumores de mama que no son palpables ni visibles en una ecografía. También se usan estas semillas para comprobar, tras la quimioterapia, si los tumores de los ganglios han desaparecido. Además, añade la doctora Calvo, el centro es el primero en España que ha implantado también la semilla en adenopatías y cáncer de tiroides, lo que supone para los pacientes un cambio en el posoperatorio y la posibilidad de someterse a una cirugía mínimamente invasiva, respetando el tejido circundante. "Cuestiones que hacen más que evidente el elevado prestigio de los profesionales que forman el equipo de trabajo", destaca orgullosa la jefa de Medicina Nuclear del hospital sevillano.

En el último año, el servicio ha realizado 2.330 PET, 368 procedimientos de cirugía radioguiada y sobre 60 tratamientos de cáncer diferenciado de tiroides.