Hace poco más de 30 años no existía la dotación tecnológica de última generación con la que cuentan hoy la mayor parte de los quirófanos de hospitales públicos y privados. Operar vesículas, hernias, juanetes, fimosis, vasectomías, dedos de martillo, extracciones complicadas de piezas dentales, cataratas, varices o ciertas lesiones de la piel suponían largas estancias en el hospital, no exentas de complicaciones que hoy día, en la mayor parte de los casos, son historia.

La cirugía mayor ambulatoria (CMA) o sin ingreso sigue ganando terreno cada vez en más especialidades, lejanamente antes pensadas. Su implantación tiene claro sello sevillano, en el Área Hospitalaria de Valme. Y uno de sus precursores, no sólo a nivel regional, sino en toda España, el cirujano Juan Marín Morales, acaba de colgar la bata tras 40 años de servicio.

"En estos momentos tenemos normalizada el alta hospitalaria a pocas horas de la intervención de muchos procesos quirúrgicos, pero a principios de los 90 suponía una ruptura con la cultura establecida. Esa nueva recuperación domiciliaria que sustituía a la hospitalaria y el alta el mismo día de la operación frente al cúmulo de días de ingreso postoperatorio que requería la anterior organización generaba cierta incertidumbre", asegura el sanitario que se despide del bisturí a sus 70 años de edad y tras prorrogar unos años su adiós.

Los inicios

Cuando el Área Hospitalaria de Valme apostó a comienzos de la década de los 90 por un nuevo concepto de usuario quirúrgico tan sólo se estaba aplicando en el Hospital de Viladecans en Barcelona. "Tan sólo nos antecedió el hospital catalán de Viladecans en el territorio nacional, siendo referente de un nuevo concepto de cirugía, que en años posteriores comenzó a extenderse a hospitales de Toledo, Granada y Córdoba", subraya Marín Morales. A partir de aquí, la denominación de Cirugía Mayor Ambulatoria se extendió como la atención de procesos subsidiarios de cirugía, que requerían atención postoperatoria de poca intensidad y de corta recuperación, por lo que no era necesario el ingreso hospitalario, pudiendo los pacientes ser dados de alta pocas horas después del procedimiento.

Recepción administrativa de la Unidad de CMA del Hospital El Tomillar en el año 1999 con equipo de cirujanos, anestesistas y enfermería de Quirófano.

La primera intervención de este tipo se materializó en la sanidad pública andaluza en febrero del año 1991. Se trató de la operación de una hernia inguinal cuyo paciente marchó a casa en pocas horas. Los primeros procedimientos se ejecutaron mediante una experiencia piloto con 60 pacientes del área sur de la provincia de Sevilla y se materializó en el bloque quirúrgico del Hospital El Tomillar, centro adscrito a dicho área hospitalaria que fue elegido para albergar la Unidad de CMA para evitar el aumento de la densidad asistencial en el Hospital de Valme, centro de referencia del área. En este proyecto asistencial participaron dos cirujanos, una enfermera y un anestesiólogo. 

Los resultados del desarrollo del proyecto "fueron magníficos", destaca Marín Morales, e hizo que este sistema se instaurara de forma protocolizada en 1992, convirtiéndose el centro sevillano en una referencia de este tipo de intervenciones para toda Andalucía, con una excelente acogida entre la población. "Principalmente muy valorada por la población infantil y por las personas mayores, donde se valoraron los beneficios asistenciales con el plus añadido que supone entre estos colectivos el alta precoz después de una cirugía", apostilla el cirujano.

El desarrollo del proyecto llevó consigo la habilitación de una organización estructural del espacio y del trabajo. Para ello, y respondiendo a criterios establecidos en un Plan de Ordenación del conjunto de los recursos físicos del Área Hospitalaria de Valme, la Dirección eligió en los años 90 la ubicación de una Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria en el Hospital de El Tomillar. Permitía disponer de una unidad con las dotaciones y confort necesarios en un entorno privilegiado y de fácil accesibilidad. En concreto, este centro pasó de un único quirófano destinado a patología torácica, por su vinculación histórica a la enfermedad de la tuberculosis, a cuatro quirófanos.

La primera Unidad de CMA

La actuación arquitectónica sobre el Hospital El Tomillar, de adaptación y reestructuración de sus instalaciones para CMA, se materializó en el año 1999, convirtiéndola en una de las más modernas unidades europeas. Consistió fundamentalmente en la reforma integral del ala sur de la planta primera del hospital, aunque llevó consigo otras actuaciones menores de remozamiento del área quirúrgica existente. La reforma afectó a una superficie construida de 800 metros cuadrados de los 2.175 de que consta la planta primera. Se invirtieron 75 millones de pesetas entre obras y equipamiento.

Los trabajos hicieron posible contar con unas modernas instalaciones para la atención de los pacientes que no necesitan de hospitalización o son derivados de procedimientos de corta estancia. Concretamente, las dependencias del bloque quirúrgico del Hospital El Tomillar están conformadas por cuatro quirófanos, sala de reanimación postquirúrgica, hospitalización de adultos y pediátrica junto a una sala de corta estancia.

La primera planta se transformó en modernas instalaciones para la atención de los pacientes que no necesitan de hospitalización o eran derivados de procedimientos de corta estancia. Su aplicación precisó del esfuerzo y profesionalidad para una sistemática nueva frente a la cirugía tradicional: circuitos asistenciales diferentes, protocolos innovadores, nuevas responsabilidades al tener que filtrar los pacientes candidatos e identificar dudas o problemas de los pacientes y su entorno, además de superar temores derivados del desconocimiento ante la innovación que supone cualquier cambio.

Última cirugía realizada por este prestigioso cirujano acompañado de su hija, la también cirujana María Marín.

Las intervenciones más frecuentes que se afrontaron fueron hernias en pared abdominal, procesos traumatológicos, amigdalectomías, cataratas, colecistectomías laparoscópicas, procedimientos laparoscópicos sobre eventraciones de pared abdominal y proceso sobre reflujo gastroesofágico.

La proyección de esta nueva dinámica quirúrgica hizo cambiar rápidamente los esquemas de años anteriores y, debido a sus notables ventajas asistenciales, este procedimiento ha ido incrementando progresivamente su presencia. "La pregunta hace 20 años era: ¿qué paciente puede ser ambulatorio? Hoy la pregunta sería: ¿a qué paciente hay que ingresar?", señala Marín Morales.

El continuo progreso de la CMA en nuestro país, con porcentajes crecientes de intervenciones quirúrgicas realizadas en este marco, con procedimientos más complejos y sobre pacientes con mayor morbilidad, coloca a los profesionales implicados frente a un desafío: hacer el trabajo mejor y más eficiente. A ello se suman unos cuidados muy humanos y de calidad.

Además de la dotación tecnológica, este hospital ha contado con la implicación de sus profesionales, los cuales han potenciado su cualificación en nuevas técnicas de alta resolución quirúrgica. A ello se han sumado los avances en técnicas anestésicas, el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva y la instauración de un modelo de gestión eficiente con el papel protagonista de la enfermería. Todo lo cual ha permitido incrementar el nivel de complejidad y la multiplicación del número de patologías.

Una unidad pionera

Por tanto, tras ser pionera en CMA, este área hospitalaria ha continuado siendo, en palabras de Marín Morales, "el ariete" de los avances en este ámbito. En ella se han desarrollado avances desde diversas perspectivas a nivel técnico, terapéutico, docente y científico. Desde el punto de vista técnico, fue el centro público donde se realizó la primera colecistectomía por cirugía laparoscópica en el año 1992. A nivel docente, ha formado a gran número de profesionales y fue pionero en retransmitir desde el quirófano cirugía laparoscópica: organizó y celebró el primer curso de estas características, como alternativa a la cirugía convencional o abierta. Y en 1994 también organizó y albergó el primer curso de cirugía laparoscópica avanzada. Además, también innovó poniendo en marcha cursos dirigidos a atención primaria con cirugía en directo.

• Participación y protagonismo de este cirujano en la presidencia y organización científica de los primeros congresos celebrados por la Asociación Nacional de Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA) en España.

Por lo que se refiere a nivel científico, esta área pujó con la presidencia del I Congreso Nacional de la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA) en el año 1995 y en el I Congreso Internacional de este tipo de cirugía celebrado en el año 2005.

A lo largo de las últimas tres décadas de evolución, la diversificación del abordaje con CMA en las distintas especialidades quirúrgicas ha sido creciente. Oftalmología, ginecología y obstetricia, cirugía general y digestiva, dermatología, otorrinolaringología, traumatología, urología y vascular son algunas de las especialidades que se han ido sumando. Como procedimientos actuales más frecuentes, destacan los de cristalino y cataratas; escisión de cuello uterino y útero; hernia inguinal y femoral; procedimientos terapéuticos sobre oído, nariz y senos; amigdalitis y adenoides; hernia umbilical y abdominal; lesiones cutáneas; procedimientos terapéuticos sobre músculos, tendones y articulaciones; vasectomías; eliminación de venas varicosas; patología mamaria; legrados e histeroscopias diagnósticas.

Según la actual jefa de sección de Cirugía y responsable de la Unidad de CMA del Área Hospitalaria de Valme, que cogió las riendas tras la retirada de Marín Morales de la jefatura, la cirujana Lourdes Gómez Bujedo, los programas de cirugía mayor ambulatoria han llegado a consolidarse hasta sumar "más de la mitad de las intervenciones realizadas en 2022".

En  concreto, en  el Área Hospitalaria de Valme se desarrollaron el año pasado cerca de 16.223 cirugías entre programadas, urgentes, cirugía mayor y cirugía menor. De ellas, el 60,7% no precisaron ingreso y se hicieron de forma ambulatoria; correspondiendo el 51,1% (8.293) a CMA y 1.555 a cirugía menor ambulatoria. Entre las ventajas, según apuntan desde el centro hospitalario, figuran "la mayor comodidad y menor ansiedad para los usuarios al volver rápido a su entorno, su rápida incorporación a la normalidad, la minimización de las complicaciones como las infecciones y la reducción de los costes sanitarios por la menor ocupación de camas de hospitalización".

Los profesionales destacan el valor añadido que supone la coordinación de este dispositivo asistencial con Atención Primaria en el seguimiento postquirúrgico de los pacientes, lo que redunda en la mejora de la continuidad asistencial. Por su parte, destacar que este modelo ha contado con una potenciación durante la pandemia pareja a la reestructuración de la actividad asistencial por efecto del Covid. "Como ventaja, ha permitido un óptimo rendimiento de quirófanos al no afectar la actividad quirúrgica a la ocupación de camas hospitalarias", concluyen los cirujanos.

El adiós a un genio del bisturí tras 40 años a la vanguardia

Primer plano del doctor Juan Marín Morales.

El doctor Juan Marín Morales es un cirujano perteneciente a la primera hornada de especialistas del Hospital de Valme en su apertura en 1982. Dentro de su servicio de Cirugía General y Digestiva, adquirió la jefatura de sección de este servicio siendo el responsable de su Unidad de CMA durante varias décadas hasta que le relevara en esta responsabilidad la cirujana Lourdes Gómez Bujedo. Hoy, cuando dice adiós a 40 años de servicio, se congratula de haber podido compartir quirófano con su hija María, convertida en una excelente cirujana, fiel heredera de su vocación profesional. Marín Morales deja la profesión después de que, además de instaurar de forma innovadora esta práctica quirúrgica, fuera presidente y socio fundador de la ASECMA (Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria); así como también presidente del Comité Científico de la misma. Fue director de la revista de CMA u órgano oficial de dicha sociedad científica. Y, a nivel internacional, miembro del Comité Ejecutivo de la Internacional Association for Ambulatory Surgery. También fue presidente de los comités organizadores de los primeros congresos nacionales de CMA. Ahora, la sanidad pública andaluza despide a uno de sus genios.