Sevilla

La aseguradora ve "correcta" la factura de la mujer que llamó a la ambulancia

  • La compañía DKV defiende que tiene un servicio de urgencias al que la paciente no acudió ni llamó, aunque asegura que estudiará su reclamación este viernes

Una profesional del Servicio de Urgencias de Atención Primaria. Una profesional del Servicio de Urgencias de Atención Primaria.

Una profesional del Servicio de Urgencias de Atención Primaria. / Belén Vargas

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La compañía DKV Seguros ve "correcta" la factura de 727,37 euros recibida por la mujer que llamó a la ambulancia cuando creía sufrir un infarto. La mujer es funcionaria y está adscrita a la mutua Muface, que "establece unas normas que las personas que deciden acogerse a este régimen deben seguir, cosa que no ha ocurrido en este caso", según ha informado DKV en un comunicado remitido a este periódico.

La empresa asegurada dice que "como compañía adherida al modelo Muface, está obligada legalmente a cumplir el concierto" y explica que, "a diferencia de los ciudadanos adscritos al régimen general de la Seguridad Social, los funcionarios tienen dos ocasiones al año para elegir si el aseguramiento de su asistencia sanitaria lo quieren en la red pública o a través de los proveedores concertados por una de las compañías aseguradoras que suscriben el concierto".

En este caso concreto, la compañía apunta que en "en la tarjeta sanitaria, el catálogo de proveedores y la página web de Muface hay un teléfono 900 gratuito que da acceso al Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la entidad, destinado a garantizar la accesibilidad y coordinación de todos los medios disponibles en todo momento, y en todo el territorio nacional".

DKV añade que el concierto establece, como norma general, "que el beneficiario que utilice medios no concertados, por decisión propia o de sus familiares, deberá abonar los gastos que puedan ocasionarse sin derecho a reintegro, excepto en los casos de denegación injustificada de asistencia y en los de asistencia urgente de carácter vital".

La compañía insiste en que el concierto con Muface establece una serie de situaciones y requisitos que reúnen la condición de urgencias de carácter vital, que la paciente no cumple, pese a que cuenta con un informe del servicio de emergencias sanitarias 061 en el que se detalla que la mujer, de 46 años, "presentaba síntomas compatibles con sufrir una isquemia cardíaca aguda, con una disminución del nivel de conciencia".

Los requisitos que figuran en el concierto para que se considere que una urgencia es vital son que la persona se encuentre en la vía pública y quien solicite el servicio público llamando al 061 o al 112 no sea ella ni un familiar, que la activación de los equipos de emergencias sanitarias sea realizada por la Policía o por los Bomberos, que el mutualista sufra un accidente en acto de servicio o que resida en un centro de mayores y quien llame sea un servicio de teleasistencia de financiación pública. 

Como en este no concurren ninguna de estas circunstancias, DKV considera que no debe abonar la factura por los servicios prestados por el Servicio Andaluz de Salud a esta funcionaria. Aún así, expone que existe un mecanismo específico de resolución de las reclamaciones de los mutualistas, la comisión mixta, que estudiará el caso en su reunión del próximo viernes. 

La compañía añade que tiene concertado un servicio de emergencia médica, cuyo teléfono gratuito aparece en la tarjeta, en la web y en el catálogo de servicios. Si la mujer o sus familiares hubieran llamado a ese número o acudido a las urgencias de un centro médico concertado, estaría cubierta. "Pero en lugar de hacerlo así, llamó al 061".

DKV también asegura que desde la sucursal de Sevila se han puesto contacto con la paciente y se le ha proporcionado esta información. 

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