El Macarena cumple dos décadas como referente en cáncer oral

Este equipo multidisciplinar tiene varias líneas de investigación abiertas referentes a afinar más para reducir el grupo de pacientes candidatos a la disección cervical, al tipo de marcador que facilite la detección y extracción del ganglio centinela durante la cirugía asi como determinar como tratar la enfermedad cervical cuando el ganglio centinela esta afecto según su número y grado de afectación metastásica.

A nivel de secuelas,

la t. UNa diseccion cervical, Siempre por muy bien que lo hiciéramos se queda el paciente con un hombro doloros y un hombro congelado, dependiende de cómo esté el nervio espinal, con una gran cid¡cratiz y la piel muy pegada al plano muscular profundo, con lo cual, tirantez, dolor alteració estetica, falta de sensibilidad e hipersibilidad de algunas zonas.

También a nivel de calidad de vida y estancia hospitalaria

Clara Salazar, cirujana maxilofacial

Esto empieza en el año 2002. No se hacía en España en ningún sitio y nosotros lo vimos a partir del melanoma y el cáncer de mama y pensamos ponerlo en práctica en cáncer oral. Presentamos un CIF al Instituto de Salud Carlos III y nos lo becaron. Empezamos un estudio de corte prospectivo según iban entrando los pacientes de cáncer oral para validar la técnica de cualquier tamaño tumoral, pero clinicamente el cuello negativo y por métodos radiológicos, es decir, que por el tac fuera negativo a la hora de operarlo se le hacía el día antes la prueba de la biopsia selectiva del ganglio centinela y nosotros después quitábamos la lesión y quitábamos el ganglio, pero para que nos sirviera de gol estardar para el estudio lo hacíamos y vacíamos el cuello. En el año 2015 validamos la técnica que nos hacía falta un tamaño muestral de 96 pacientes, viendo que la biopsia del ganglio centinela era tan efectiva en el diagnostico de la metastasis, como en la disección cervical electiva de cuello, con menos morbilidad menos costes y la pusimos en práctica, el paciente se va al día siguiente o en 48 horas de alta, en el quirófano en vez de meter un único cáncer en toda la mañana, hay veces que entran dos. La estancia media de 10 días ha disminuido a tres. Los tratamientos intravenosos que se ponían antes durante sieteu ocho días tampoco se ponen ya. A día de hoy, ahora mismo llevamos 2018 pacientes, una media de 8 a 14 pacientes, no se ha visto infuenciada por el Covid. Todos los cánceres orales que entran con cuello negativo, se hace la técnica. Aquellos en los que el ganglio es positivo, se hace la disección de cuello.

Ahora mismo maxilofacial va en el tamaño del gánglio centinela viendo si las micrometastasis, las que son menores de 2,5 mm se comportan como si fueran negativas, entonces ess ganglios que vengan afectos conm micrometastasis pues a lo mejor no los operariamos sino que los trataríamos como un gánglio centinela, pero para eso no tenemos números para demostrarlo.

Medicina Nuclear. teresa CAMBIL

Hemos tenido avances. En primer lugar, es verdad que cd se émpezó a hacer gánglio centinela en maxilofacial había veces en las que, incluso, una lesión que estaba en un lado de la boca drenaba al contralateral y antiguamente en la técnica estándar no se hacía el cuello contrario a la lesión, son metastasis que se te podían haber pasado. Los drenajes son individualizados en cada paciente. Cuando empezamos a hacerlo no teníamos imágenes tridimensionales. Hacíamos linfografía, nos decía que parte del cuello iba, y viendo anatomicamente, externamiento en la piel, donde parecía que drenaba y así hacíamos la cirugía más o menos a ciegas. Es verdad que tuvimos desde el principio gammacámaras portátiles, la estaban desarrollandoen este hospital, pasamos a intuir donde estaba el gánglio a poder hacerle imágenes tridimensional pegado a la medicina nuclear que es lo que llamamos step tac donde teniendo ya la anatomía ya veíamos en qué nivel se encontraba el gánglio y en el quirófano igual, pasamos de intuir con la sonda donde estaba el gánglio a poderlo ver en imágenes. El resultado ha sido detectar el 100% con muy buenos resultados, sobre todo, en las lesiones que están muy pegadas a los gánglios y se nos escapan menos casos negativos.

Silvia Gallana

Yo creo que lo más interesante en linfografía es que lo que te ermite es un estudio personalizado del drenaje linfático del paciente cuando antes nos regiamos por unos estádares que nos decían los libros. Asumiamos que si la lesión era derecha siempre iba a drenar al lado derecho, con el gánglio centinela hemos visto que cada paciente tiene su propio drenaje y lo que nos permite la técnica de medicina nuclear es personalizar ese drenaje y hacer un tratamiento específico para ese paciente. Si hay que operar los dos cuellos para buscar ganglios en los dos cuellos, se operan los dos cuellos, cuando antes había un lado que lo ignorábamos y aparecía una metastasis imprevista para nosotros.

Clara

Con la gammacamara vemos ese acumulo de actividad y a lo mejor quitamos un gánglio pero seguimos viendo ese acumulo luego hay otro más abajo y hay que seguir a por el. El afinamiento es brutal. No sé cómo lo encontrábamos al principio. Los niveles que están muy pegaditos, el problema es que esto es actividad, tu inyectas en la lesión y tienes que seguir los pitiditos, si está muy cerca de la lesión, se te enmarcara con la actividad que tiene la propia lesión que es donde hemos inyectado.

CÓMO SE HA IDO AVANZANDO

La experiencia nos ha permitido aprender mucho haciéndolo.

Anatomia Patologica

Este servicio entra en acción en el último nivel, una vez se obtiene el gánglio centinela, nos lo remiten a nuestro servicio, ante la demanda que ha aumentado y la importancia que tiene en el curso de la enfermedad, a través del comité de tumores de cabeza y cuello del hospital, lo que hicimos fue implantar a través de anatomía patológica un protocolo para la realización de un estudio sistematizado de dichos ganglios. La fotma convencional normalmente hacíamos un corte de hamtocilina y eso es lo que se estudiaba pero ahi basicamente lo que se está haciendo es un muestreo, si la metastasis es muy extensa probablemente no, pero en micrometástasis sí pueden quedarse sin estudiar y no se ven- EN el protocolo hacemos cortes del ganglio en distintos niveles y además añadimos estudio muesquimico para los que no hayamos podido ver, verlas con esos estudios de muestreo clínico y así se agudiza muchísimo más los casos. EL 12% de las metastasis antes de esto pasaban desapercibida.

Clara

Los pacientes están encantados. La calidad de vida es diferente. EN el cáncer oral, la técnica estándar era quitar la lesión y hacer un vaciamiento del cuello de manera profiláctica. UNa diseccion cervical, Siempre por muy bien que lo hiciéramos se queda el paciente con un hombro doloros y un hombro congelado, dependiende de cómo esté el nervio espinal, con una gran cid¡cratiz y la piel muy pegada al plano muscular profundo, con lo cual, tirantez, dolor alteració estetica, falta de sensibilidad e hipersibilidad de algunas zonas. Ahora el 70% se le ahora esa diseccion porque sólo tenemos ganglios centinelas positivos en el 37% de los casos. Y solo a esos se le hace la disección cervical, al resto no es necesiario por lo cual tenemos un 70% que se operan del cáncer oral y su cuello está perfecto.

Silvia Gallanes

También nos pasa, pacientes mayores de 80, que antes cuando se nos plenteaban una cirugía de 4 horas, con una disección cervical con lo que eso supone de seucelas que te planteabas si se trataba quirurgicamente o no, muchas veces corre el riesgo su vida. Ahora esto permite estudiarle el cuello, quitar la lesión con una intervención segura porque es minimamente invasiva. Ha sido cambiar radicalmente todo.

El tiempo se ha reducido mucho, antes, un cancer oral, entre extirpación y cuello era toda la mañana, entrar a las 9 y salid a las 2 o 3. Ahora, a veces, metemos dos cámceres por la mañan. Dos otros ganglios tardamos poco en localizarlos con la gammacamara o una oncología y otra patología. Se ha reudico por lo menos el 50% del tiempo en quirófano. y no sólo en quirófano, en estancia hospitalaria se ha reducido en más d ela mitad de diez días a tres, hay veces que se van con la sonda nasogástrica a casa, se eneucentran tan bien que no les importa alimentarse por la sonda hasta que hacen los diez días de cicatrización. Antes cuello dolorido, drenaje,... raro el paciente que se quería marchar. Y el uso de tratamiento intravenoso tb, porque con ese cuello se ponía terapia antibiotica intravenosa por lo menos siete días y ahora se hace a profilasis y no se pone n ada porque es minima invasible. Antes se pasaa a la URP (como UCI; y ahora van a planta directamente y en 24/48 horas van a casa.

Perfil del paciente: fumador y gran bebedor, en su inmensa mayoría. Sobre todo en gente joven, son pacientes que han fumado y han bebido. Tenemos un grupo de pacientes de mucha edad, que suelen ser más mujeres, y no fumadoras

Teresa Cambil

COGER DEL ARTICULO A través de la lengua una molécula muy pequeña que va a emigrar a los primeros ganglios donde está la lesión. Inyecta perilesional con cuatro inyecciones y lo pasamos a ver en la gammacamara, estudio dinámico para ver hacia donde drena el tumor, de ahí lo personalizado, posteriormente imágenes estáticas, esperamos dos horas, y volvemos a hacer imagenes y luego los spet tac que es la imagen tridimensional en medicina nuclear pegada a un tac, lo que nos va a permitir ver en que lugar anatomico está la mancha, que es lo que vemos, es una imagen superpuesta de un tac con la linfo. Pintamos en planal, con el paciente en la misma posición que en quiróafno, pintamos en la piel la posición del gánglio en la piel con una tinta que no se borra. Al día siguiente en quirófano, la primera referencia son los puntos en la piel, la siguiente es con una sonda gamma que lo que detecta es la radioactividad se detecta en una señar acustica y un numero hasta que va al maximo pitido, sabes que ahí hay que abrir porque ahí es donde está en el ganglio, dentro se busca con la sonda y vas buscando. dos fases Linfografía en el día previo y localizarlo y pintarlo en la piel y la fase de buscarlo dentro del quirófano.

Silvia

se mete en su botecito identificado y eso es lo que va a anatomía patológica.Diferencia, con respecto a antes, cuando haces una disección cervical, de media pueden llegar 20 o 30 ganglios, por un lado es iposible esudio exhaustivo en los 30, el hecho de mandar ahora tres permite hacer un corte multisección del ganglio y por eso se ha afinado mucho en la detección y de ahí que podamos hablar de micrometastatis y micrometastasis, antes no había esas diferencias. Son todos ventajas.

Positivo, a los 15 días reintervenir al paciente y hacer disección, estamos pendientes de demostrar que cuando son micrometastais se pueden ahorrar tb la disección, y llevar con seguimiento, como si fueran negativa. EL objetivo sería evitar más disecciones porque vemos que en las micrometastatis, tenemos pocos, nueve, vemos que cuando lo operamos el cuello sigue siendo negativo, y se comporta como un cuello negativo. Poderlo aplicar tb en macrometastasis.

Losna, sobre la marcha, en 20 minutos, con el paciente en quirófano te dice si es positivo.

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